冠心病治疗策略的演变冠心病治疗策略的演变 1冠心病治疗策略的演变 1冠心病治疗观念的改变 从重视管腔狭窄到易损斑块 从注意脂质沉积到炎症反应 从重视易损斑块到易损病人 从单一危险因素控制到多个危险因素联合干预 从注重规范化治疗到个体化治疗2冠心病治疗观念的改变 2 管腔狭窄管腔狭窄 易损斑块易损斑块冠心病治疗观念改变之一冠心病治疗观念改变之一 3 冠心病治疗观念改变之一 3 冠脉狭窄程度冠脉狭窄程度 冠心病严重度冠心病严重度动脉粥样硬化的传统观念?4 动脉粥样硬化的传统观念?4急性心梗前的冠脉狭窄程度急性心梗前的冠脉狭窄程度 70%(195,4)68%50%86%70%.1995;92:657.5急性心梗前的冠脉狭窄程度 70%降脂疗法降低心脏事件但并不改变管腔狭窄降脂疗法降低心脏事件但并不改变管腔狭窄 TrialCholesterol Decrease,%Cardiac Event Decrease,%Change in Stenosis,%FATS2380-1.1 3.7STARS1469-0.53.6STARS2389-1.5 4.0SCRIP16390.32.5PLAC 119740.691.,.:.N J.1995;332:512-521.2.,.?J .1994;6:13-18.3.B,I.(I):.J .1995;26:1133-11396降脂疗法降低心脏事件但并不改变管腔狭窄 Tr 冠脉狭窄与心脏事件n .n提示:冠脉狭窄并非心血管事件关键原因7 冠脉狭窄与心脏事件 易损斑块概念的提出n 1989,“”.首倡易损斑块破裂观念nA a ,a ,.特征n ,.破裂致血栓形成 J,G,P.1989;79:733743.8 易损斑块概念的提出 1989,“”99多方位策略演变多方位策略演变 n诊断进步：由以为主导，到重视斑块检测技术的发展如、；诊断进步：由以为主导，到重视斑块检测技术的发展如、；n基础研究方向：逐渐以稳定易损斑块以及减少斑块破裂后血栓形成为方基础研究方向：逐渐以稳定易损斑块以及减少斑块破裂后血栓形成为方向；向；n二级预防重点：也将由治疗冠脉狭窄转为易损斑块的干预。
二级预防重点：也将由治疗冠脉狭窄转为易损斑块的干预60 micron CapLesion10多方位策略演变 诊断进步：由以为主导，到重视斑块检测 2030 冠心病慢性病程冠心病慢性病程 23 斑块破裂快过程斑块破裂快过程 心脏事件的发生 11 2030 冠心病慢性病程 心脏事件的冠脉介入治疗的短处 ,t ,“”.尚未能解决斑块不稳定问题12冠脉介入治疗的短处 12临床试验 n,.(.356:1503-1516 12,2007)n 13临床试验 ,.(.356:15 研究设计研究设计 加加 组组不加组不加组死亡率死亡率/2287例稳定型心绞痛患者例稳定型心绞痛患者(他汀类他汀类,抗血小板抗血小板,-受体阻滞剂受体阻滞剂)随机化随机化随访随访 2.5-7 Y14 研究设计 加 组不加组死亡率/2287例稳两组主要终点比较 n平均随访平均随访4.64.6年年n 所有原因死亡或非致死性心肌梗死数所有原因死亡或非致死性心肌梗死数n 单纯优化药物治疗组单纯优化药物治疗组:18.5%:18.5%n 优化药物治疗组优化药物治疗组:19.0%:19.0%n 0.62 0.6215两组主要终点比较 平均随访4.6年15随访心绞痛缓解率随访心绞痛缓解率 +.12%13%1 66%58%3 72%67%5 74%72%1 (P0.001)3 (0.02)5.16随访心绞痛缓解率 +.12%1震撼全球心血管病学界震撼全球心血管病学界 n慢性稳定性冠心病慢性稳定性冠心病/临界狭窄病变者临界狭窄病变者:现现代药物治疗效果理想代药物治疗效果理想/病人依从性好病人依从性好n :n医生应该有信心面对这些病人医生应该有信心面对这些病人n保护病人效果和利益的最大化保护病人效果和利益的最大化n在病人身上做有证据的治疗在病人身上做有证据的治疗n中西医结合应受理解和提倡中西医结合应受理解和提倡17震撼全球心血管病学界 慢性稳定性冠心病/临界狭窄病两组总生存率两组总生存率 1138 1073 1029 917 717 468 302 38 1149 1094 1051929 733 488 312 4401234560.00.50.60.70.80.91.0+7:0.8795%(0.65-1.16)P=0.3818两组总生存率 1138 稳定易损斑块的重要作用 n .n .n 防治重点应是易损斑块+狭窄问题1.,.:.1998;129(12):1050-60.2.K,M.:,.2005;7(2):121-619稳定易损斑块的重要作用 动脉粥样硬化动脉粥样硬化1.透过内皮细胞深入内皮细胞间隙，单核细胞迁入内膜，此即最早期。
2.与巨噬细胞的清道夫受体结合而被摄取，形成巨噬源性泡沫细胞，对应病理变化中的脂纹20动脉粥样硬化1.透过内皮细胞深入内皮细胞间隙，单核细胞迁入动脉粥样硬化动脉粥样硬化3.3.动脉中膜的血管平滑肌细胞（）迁入内膜，动脉中膜的血管平滑肌细胞（）迁入内膜，吞噬脂质形成肌源性泡沫细胞，增生迁移形吞噬脂质形成肌源性泡沫细胞，增生迁移形成纤维帽，对应病理变化中的纤维斑块成纤维帽，对应病理变化中的纤维斑块4.4.使上述两种泡沫细胞坏死崩解，形成糜粥使上述两种泡沫细胞坏死崩解，形成糜粥样坏死物，粥样斑块形成对应病理变化中样坏死物，粥样斑块形成对应病理变化中的粥样斑块的粥样斑块21动脉粥样硬化3.动脉中膜的血管平滑肌细胞（）迁入内膜，吞噬动脉粥样硬化的核心动脉粥样硬化的核心n动脉粥样硬化形成的机理：关键环节在动脉粥样硬化形成的机理：关键环节在于于n如何防止被氧化成成为治疗和防止动脉如何防止被氧化成成为治疗和防止动脉粥样硬化的核心粥样硬化的核心22动脉粥样硬化的核心动脉粥样硬化形成的机理：关键环节在于22关注动脉粥样硬化早期关注动脉粥样硬化早期n植物血凝素样氧化低密度脂蛋白受体植物血凝素样氧化低密度脂蛋白受体-1-1（1 1）的表达是血管内皮细胞出现功能异常的最早期的表达是血管内皮细胞出现功能异常的最早期标志，在粘附分子的产生及的形成中起重要作标志，在粘附分子的产生及的形成中起重要作用。
用23关注动脉粥样硬化早期植物血凝素样氧化低密度脂蛋白受体-1（1细胞因子和生长因子细胞因子和生长因子平滑肌细胞增生平滑肌细胞增生和泡沫细胞形成和泡沫细胞形成白细胞迁移白细胞迁移细胞因子和生长因子细胞因子和生长因子细胞粘附分子细胞粘附分子LOX-1介导内皮细胞与单核细胞粘附介导内皮细胞与单核细胞粘附24细胞因子和生长因子平滑肌细胞增生白细胞迁移细胞因子和生长因子 脂质沉积脂质沉积 炎症反应炎症反应冠心病治疗观念改变之二冠心病治疗观念改变之二 25 冠心病治疗观念改变之二 25逾百年之脂质沉积学说逾百年之脂质沉积学说 n“”150 .n 高脂血症与动脉粥样硬化关系n ,a .D,L，.:.1990;264(23):3047-3052.26逾百年之脂质沉积学说 “”150 1856.炎症理论的提出炎症理论的提出“”-a a a .当年未获关注当年未获关注动脉粥样硬化炎症学说 27 1856.炎症理论的提出动脉粥样硬化n ,n 炎症反应的基本表现炎症反应的基本表现n变性变性n 渗出渗出 n 增生增生n ,.动脉粥样硬化炎症学说动脉粥样硬化炎症学说 28 ,动脉粥样硬化炎症学说 28动脉粥样硬化炎症学说动脉粥样硬化炎症学说n a ,.n ,病原病原n 衣原体衣原体n巨细胞病毒巨细胞病毒n 疱疹病毒疱疹病毒n 幽门螺杆菌幽门螺杆菌29动脉粥样硬化炎症学说 a 炎症生物学标志物 白介素白介素-6反应蛋白反应蛋白单核细胞趋化因子单核细胞趋化因子-1血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子白介素白介素-18白介素白介素-10 细胞间黏附分子细胞间黏附分子血管细胞黏附分子血管细胞黏附分子选择素选择素血管性假血友病因子血管性假血友病因子髓过氧化物酶髓过氧化物酶磷脂酶磷脂酶血浆脂蛋白相关性磷脂酶血浆脂蛋白相关性磷脂酶血管内皮生长因子血管内皮生长因子胎盘生长因子胎盘生长因子肝细胞生长因子肝细胞生长因子基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶1，2，9妊娠相关血浆蛋白妊娠相关血浆蛋白40配体配体选择素选择素31 炎症生物学标志物 白介素-6炎症生物学标志物 n .n a .n .,.n a .n 高敏C反应蛋白增高,.:.J.2006;106(3):291-7.32炎症生物学标志物 基于几种生化标记物的心血管事件相对风险基于几种生化标记物的心血管事件相对风险01.02.04.06.0(a)B+,;,;,;,;,;,;,.N,.2001;47:28-30.33基于几种生化标记物的心血管事件相对风险01.02.04.06()他汀治疗他汀治疗6 6周对水平的影响周对水平的影响 I .2001;103:1933-1935.6543210*(40)(20)(10)*p0.025.34()他汀治疗6周对水平的影响 I .易损斑块易损斑块 易损病人易损病人冠心病治疗观念改变之三冠心病治疗观念改变之三 35 冠心病治疗观念改变之三 35易损病人概念的提出易损病人概念的提出 n .,.n“,.n M.2003;108(14):1664-72.易损病人易损病人=易损斑块易损斑块+易损血液易损血液+易损心肌易损心肌36易损病人概念的提出 .nA .n 易损斑块n 易于破裂n n 70%n ,n 易损血液n 易于血栓形成n 易损心肌n 易发生致命性心律失常易损病人易损病人 37 A .易损病人 3治疗上的创新性发展 脂质沉积脂质沉积 调节血脂调节血脂 药物药物:扩冠扩冠：,手术手术：、：、稳定斑块稳定斑块 ，血管保护，血管保护，抗炎，抗炎，抗栓，抗栓(抗血小板、抗血小板、抗凝抗凝)(,)早期识别；重预防早期识别；重预防 冠脉狭窄冠脉狭窄 易损斑块、破裂、血栓形成易损斑块、破裂、血栓形成 ,易损患者易损患者 38治疗上的创新性发展 脂质沉积 研究所得()39 研究所得()39抗血小板治疗的困惑抗血小板治疗的困惑 n颅内出血胃肠道出血鼻腔出血胸膜腔出血皮颅内出血胃肠道出血鼻腔出血胸膜腔出血皮下出血（下出血（75-100,75)n n高龄尤多见高龄尤多见;远超远超1.8-2.1（研究）研究）n可适当减量（包括首剂负荷量）可适当减量（包括首剂负荷量）40抗血小板治疗的困惑 颅内出血胃肠道出血鼻腔出血概念的争议n临床临床 :n 减少事件减少事件/未能消除事件未能消除事件n 基因多态性基因多态性/无效或不利结果无效或不利结果n生化生化 :n 出血时间延长出血时间延长2 2抑制合成抑制合成/刺激血小板刺激血小板聚集聚集n 0.4-83.0%0.4-83.0%n J,2007,120:1-4 J,2007,120:1-4n ,2006,112:733-743 ,2006,112:733-74341 概念的争议临床 :41危险因素危险因素单一控制单一控制危险因素危险因素复杂干预复杂干预冠心病治疗观念改变之四冠心病治疗观念改变之四 42危险因素危险因素冠心病治疗观念改变之四 病人是整体病人是整体整体干预整体干预/整体医学整体医学43病人是整体43多重危险因素的干预多重危险因素的干预 n单一危险因素的治疗常可使病人心脑血单一危险因素的治疗常可使病人心脑血管病危险下降管病危险下降20%20%30%30%，意味着还有，意味着还有70%70%80%80%的剩余危险需要降低的剩余危险需要降低 44多重危险因素的干预 单一危险因素的治疗常可使病人心脑血管:心脏病一心脏病一/二级予防二级予防 I&n组成组成:辛伐他汀辛伐他汀40,(赖诺普利赖诺普利),半量噻嗪类利尿剂半量噻嗪类利尿剂(或阿替或阿替洛尔洛尔25),低剂量阿司匹林低剂量阿司匹林,叶酸叶酸;n :40,(2003;326:1407,1419,1423,1427)n目标目标:55岁以上使用岁以上使用,可降低心脑血管事件可降低心脑血管事件80%;:55 ,80%n争议争议:激烈激烈;:n nA 80%45:心脏病一/二级予防 I&组成:辛伐他汀临床试验 n欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会()2007()2007年会上研究结果公布：年会上研究结果公布：纳入纳入2020个国个国家家1114011140例例2 2型糖尿病患者，结果表明型糖尿病患者，结果表明(4.3(4.3年），与安慰剂组年），与安慰剂组相比，培哚普利相比，培哚普利2 2 吲达帕胺吲达帕胺0.625 0.625 复方制剂组总死亡、心血复方制剂组总死亡、心血管性死亡、冠脉事件、肾脏事件、新发生微蛋白尿的比例均管性死亡、冠脉事件、肾脏事件、新发生微蛋白尿的比例均显著降低显著降低(9%)(9%)。
n研究结果提示，对血压正常的糖尿病患者，适当的降压治疗研究结果提示，对血压正常的糖尿病患者，适当的降压治疗是有益的，认为是一种更高效、更科学的是有益的，认为是一种更高效、更科学的“风险控制风险控制”治疗治疗策略n (2007)21,911-913 (2007)21,911-913n (2007)370(9590):829-840 (2007)370(9590):829-840n 46临床试验 欧洲心脏病学会()2007年会上研究结2临床试验n2型糖尿病患者多为中老年患者，且常合并多重心血管型糖尿病患者多为中老年患者，且常合并多重心血管危险因素危险因素2研究平均随访研究平均随访13.3年的结果发现，与多因年的结果发现，与多因素常规治疗组相比，采用多因素强化治疗素常规治疗组相比，采用多因素强化治疗(平均平均7.8年年)组全因死亡、心血管性死亡和复合心血管事件的发生组全因死亡、心血管性死亡和复合心血管事件的发生率分别显著降低率分别显著降低46%、57%和和59%n该研究提示，应尽早综合强化控制血糖、血压和血脂该研究提示，应尽早综合强化控制血糖、血压和血脂等指标，以减少心血管事件的发生，多重危险因素强等指标，以减少心血管事件的发生，多重危险因素强化干预具远期益处。
化干预具远期益处G P,.N J.a 2;7,2008;358:580-591 472临床试验2型糖尿病患者多为中老年患者，且常合并多重心血管危2临床试验482临床试验48规范化治疗规范化治疗个体化治疗个体化治疗冠心病治疗观念改变之五冠心病治疗观念改变之五 49规范化治疗个体化治疗冠心病治疗观念改变之五 有证据的个体化医学有证据的个体化医学 n n n n n .n n与传统因时因地因人有相通道理与传统因时因地因人有相通道理n “,.n医学医学以人为本以人为本,无论中西无论中西n .50有证据的个体化医学 50关注机体自身修复n血管新生是慢性炎症反应的重要组成部血管新生是慢性炎症反应的重要组成部分和自然反应，是一种对缺氧缺血损伤分和自然反应，是一种对缺氧缺血损伤的代偿机制在冠心病的二级预防中，的代偿机制在冠心病的二级预防中，应当更关注对于这一自然过程的调节应当更关注对于这一自然过程的调节控制外来致病因素控制外来致病因素调动内在修复机制调动内在修复机制51关注机体自身修复血管新生是慢性炎症反应的重要组成部分和自然反。