靖边～安塞高速公路榆林段〕------------------------------------------------------------------------------------------装 订 线------------------------------------------------------------------------模板安装自检表隧道表21合同段工程名称检查日桩或部位围岩类别：内拱顶标高0〕点设计标高A/B实测A/B高差A/B净空检查取点示意图点位设计净空(cm)实侧宽度(cm)误差hbABAB12345678衬砌厚度检查取点示意图点位设计厚度(cm)实测厚度(cm)超+欠-ABAB012345678超挖回填要求：模板：板缝、平整、脱模剂、固定情况〕堵头板安设与固定：伸缩缝、沉降缝、工作缝处置及橡胶止水带安设：其他：预留孔洞、预埋件设置检查结果检查技术主监理签字： 年 月 日。