小儿重症肺炎的342例临床分析〔作者:___________单位: ___________ : ___________〕 肺炎是一种严重危害小儿健康的常见病、多发病，重症肺炎由于发病急、病情重、病程长，如抢救不及时或治疗不当均可造成死亡本文仅就我院1996年1月～2003年5月收治的342例资料比拟完整的重症肺炎进行临床分析，并着重对治疗进行探讨如下 1临床资料 1.1重症肺炎的诊断标准〔1〕呼吸困难与缺氧病症明显，且吸氧后病症不能缓解者;〔2〕有明显中毒病症〔如嗜睡、昏迷、精神极度萎靡、频繁或持久的抽搐〕;〔3〕有心力衰竭者;〔4〕肺部湿音密集，有支气管呼吸音及叩浊，X线阴影弥漫或明显大片阴影者;〔5〕严重合并症，如脓胸、脓气胸、中毒性脑病、败血症、中毒性麻痹等凡肺炎患儿具有上述诊断标准1项或1项以上者，均诊断为重症肺炎，局部患儿做了心电图，故不列为必要条件 1.2一般资料我院儿科从1996年1月～2003年5月共住院总数为6882例，各型肺炎为2442例，占住院总数的35.5%，重症肺炎342例，占肺炎总数的14.0%新生儿肺炎46例，1～12个月136例，1～3岁128例，3～5岁20例，5岁以上12例。
1.3治疗方法患儿入院后给予抗感染、抗病毒并对症支持治疗，注意防治各种并发症，维持水、电解质、酸碱平衡，必要时可给予肾上腺皮质激素同时还应保持适当的室温和湿度，给予高营养、富含维生素并易于消化吸收的食物 1.4治疗结果重症肺炎治疗好转出院者310例，治愈率90.6%，死亡32例，病死率9.4%〔同期各型肺炎2442例，肺炎总死亡率1.3%〕 2典型病例 患儿，男，1岁，因高热、咳嗽、腹泻5天，喘3天，间断性抽搐2天多，加重1天，于2002年1月17日入院，查体:体温39℃，脉搏150次/min，营养欠佳，意识半清，目光呆滞，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝，烦躁不安，呼吸急促，鼻翼煽动，口唇周围明显发绀，口腔黏膜枯燥，全身皮肤黏膜弹性欠佳，前囟膨紧，颈抵抗〔±〕，胸部三凹征〔+〕，两肺密布中、小型湿音，右后有轻度叩浊音及管状呼吸音，心率168次/min，心音低钝，腹膨胀，肝肋下4cm，脾未触及，血生化:WBC24×109/L，中性粒细胞82%;淋巴细胞18%，入院后给予吸氧、强心及静推青霉素80万u，每6h1次，氯霉素0.5g+红霉素250ml维持液静脉点滴，同时给予降颅压、激素及能量合剂并给予东莨菪碱静脉推注，按0.03～0.05mg/〔kg·次〕，每15min1次，直至病情稳定后，逐渐减量。
在治疗过程中，根据病情适当给予少量的镇静药，病情稳定者做腰穿，检查脑脊液，均在正常范围内，经治疗3天后，意识清醒，抽搐停止，共治疗9天，痊愈出院 3讨论 重症肺炎由于发病急、变化快、病情开展迅速，例如:抽搐可能是中毒性脑病的结果，也可能是低钠血症引起的;暴喘既可能是肺炎病变严重引起的气体交换障碍所致，也可能是心衰或酸中毒加重引起的很显然，以上相同的临床表现如治疗不当会引起完全相反的结果，如心衰表现为心率快、脉弱、血压低、似感染性休克，如按感染性休克扩容抢救，很可能因血容量骤增，心脏负荷增加，患儿那么因此而加速死亡影响小儿肺炎愈后的因素有:〔1〕年龄与愈后的关系:年龄愈小，病死率愈高新生儿肺炎共46例，死亡6例;1个月～1岁136例，死亡12例;1～3岁128例，死亡10例;3岁～5岁20例，死亡4例5岁以上无死亡病例〔2〕愈后和肺炎类型的关系:新生儿肺炎46例，死亡9例，毛细支气管肺炎93例，死亡7例，支气管肺炎182例，死亡16例，大叶性肺炎21例，无一例死亡〔3〕并发症与愈后的影响:并发症最多见者为心力衰竭，共231例〔67.5%〕，其次为中毒性脑病63例〔18.4%〕，其余那么为败血症21例〔6.1%〕，中毒性肠麻痹15例〔4.4%〕，脓胸12例〔3.5%〕，病死率那么以中毒性脑病为最高，32例死亡患儿中有17例死于中毒性脑病，3例死于中毒性肠麻痹，8例死于败血症，4例死于心衰，脓胸临床病症虽然很严重，但由于及时胸穿排脓，病情均迅速好转，无一例死亡。
〔4〕中毒病症的严重和愈后的关系本组病例全部有不同程度的中毒病症，具有严重中毒病症者218例，包括意识昏迷、频繁抽搐、颜面死灰、四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降、呼吸不规那么、暂停、下颌呼吸、吐咖啡样物、腹部膨隆死亡病例除1例因病情稍好转时喂奶过急、过快产生心脏迷走反射突然死亡，1例因喂食物误入气管引起突然窒息死亡以外，其余均具有以上中毒病症，其中以呼吸不规那么、暂停，下颌呼吸，高度腹胀，频繁抽搐及吐咖啡样物死亡率最高在治疗重症肺炎中，应掌握综合全面的治疗措施，除选用敏感的抗生素2～3联外，还应注意:有无电解质紊乱及酸中毒是否存在，掌握其他的对症治疗，特别是东莨菪碱的应用，笔者体会到东莨菪碱的镇静作用强，对合并有烦躁不安、抽搐的呼衰患儿更为适用它可以防止应用呼吸兴奋剂而加重惊厥或用抗惊厥药而加重呼吸衰竭等副作用，而且应用东莨菪碱抢救呼吸衰竭病例更宜早期、足量反复给药，根据病情可静脉推注或静脉滴注，不能骤然停药，应逐渐减量或延长给药时间，特别是病情越重，年龄越小，需要量及耐受量就越大例如:抢救1例新生儿肺炎并呼吸衰竭，间歇用药加静脉推注维持36h，共用东莨菪碱18.7mg，呼吸衰竭纠正，但未出现任何中毒反响。
在治疗中，还应注意对症治疗，如吸氧、止喘，纠正心、呼衰竭，降颅压等激素及能量也是治疗中的一个重要环节，液体应注意适量，如系昏迷患儿，应注意给予含钾的维持液，由于东莨菪碱近年来在重症肺炎治疗中广泛应用，大大提高了重症肺炎的治疗效果，缩短了治疗时间，降低了病死率。