养老评估表正式版第次年月日年月日1. 首次评估2. 复检评估3. 持续评估养老服务需求评估表申请人姓名： 评估表编号：评估类别： 评估次数： 上次评估日期： 本次评估日期： 评估员姓名：《服务申请表资料》、个人资料姓 名身份证号码性 别社保卡号民 族文化程度□文盲□小学 □初中□高中□大专 □本科及以上出生年 月曾从事职业籍 贯婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚户籍所在地区（县） 街（镇） 路 居（村）委 弄 号 室居住地址区（县） 街（镇） 路 居（村）委 弄 号 室住 宅移 动代理人姓名与申请人关系代理人地址区（县） 街（镇） 路 居（村）委 弄 号 室住 宅移 动、目前生活状况经济状况□退休金 □子女补贴 □亲友资助 □其它补贴居住状况□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居 □入住养老机构住房性质□产权房 □租赁房 □廉租房 □私房帮助照料•您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料： □是□否•如是，谁帮助照料：□子女□配偶□亲友 □其他：就医方式□家庭病房 □社区医院□外出就诊□习惯就诊的医院：目录评估表参数项目一、生活自理能力（主要参数）二、认知能力（主要参数）3三、情绪行为（主要参数）4四、视觉能力（主要参数）5五、社会生活环境（冃景参数）6六、重大疾病（背景参数）7评估报告一、评估总分计算8二、评估员总结91. 生活自理能力2. 认知能力3. 情绪行为4. 视觉能力5. 社会生活环境6. 重大疾病三、养老服务建议11四、现有服务情况（持续评估时填写）12五、确认评估报告13参数项目一：生活自理能力（主要参数）'■程度等级评估事项正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分⑴进 食使用餐具将 饭菜送入 口、咀嚼、 吞咽等步 骤。
独立完 成需要协助， 如切碎、搅 拌食物等完全需要帮 助正常 0分中度依赖 3分重度依赖 5分⑵个 人 卫 生修饰、洗澡 等独立完 成能独立地 洗头、梳 头、洗脸、 刷牙、剃须 等，洗澡需 要协助在协助下和 适当的时间 内，能完成部 分修饰；洗澡 需要帮助完全需要帮 助正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 3分重度依赖 7分⑶穿 衣穿上衣、穿 卜衣等独立完 成需要协助，在 适当的时间 内完成部分 穿衣完全需要帮 助正常 0分中度依赖 3分重度依赖 5分⑷如厕、小便、 大便等不需协 助偶尔失禁， 但基本上 能如厕或 使用便盆经常失禁，在 很多提示和 协助下尚能 如厕或使用 便盆完全失禁， 完全需要帮 助正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 5分重度依赖 10分参数项目一：生活自理能力（主要参数）程度等 评估事罩级正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分⑸移动站立、转移、行 走、上下楼梯 等独立元 成借助较小 的外力或 辅助装置 能完成站 立、转移、 行走、上下 楼梯等借助较大的 外力才能完 成站立、转 移、行走，不 能上下楼梯卧床不起， 移动完全 需要帮助正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 5分重度依赖 10分判断评分参考值：参数项目一- 评估结论：0-3分 生活自理能力正常4-9分 生活自理能力轻度依赖10-18分 生活自理能力中度依赖19分或以上 生活自理能力重度依赖1.评分总和2.判断等级正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖3.结论备注参数项目二：认知能力(主要参数)'程度等级评估事项、、、、正常轻度缺失中度缺失重度缺失判断评分(1近期 、忆、)斤i 己 乙回想近期发 生的事情。
对近期 发生的 事情记 忆清晰对近期发 生的事情 记忆模糊对近期发生 的事情遗 忘，在提示 下能记起部 分经提示也 不能记起 近期发生 的事情正常 0分轻度缺失 2分中度缺失 5分重度缺失 10分(2程 序、忆、1己乙完成习得的 生活技能，如 穿衣程序、烧 水泡茶程序 等正确完 成在提示下能 正确完成经提示也 不能正确 完成正常 0分中度缺失 5分重度缺失 10分(3)现实导向能 力，对人物、 地点、时间、 空间等的识 别和判断能 力疋向力 正常在提示下，能 正确说出人 物、地点、时 间、空间等经提示也 不能正确 说出人物、 地点、时 间、空间 等正常 0分中度缺失 5分重度缺失 10分4)判断能力/V对日常生活 的内容、时 间、谁人处理 等作出判断确判 正出能作W0在提示下能 作出判断，表 现为判断迟 缓、不决判断错误正常 0分中度缺失 5分重度缺失 10分判断评分参考值：参数项目二评估结论：0 - 4分 认知能力正常5 - 14分认知能力轻度缺失15 - 29分认知能力中度缺失30分或以上认知能力重度缺失1.评分总和2.判断等级正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失3.结论备注参数项目二：情绪行为（主要参数）'■程度等级评估事项正常轻度异常中度异常重度异常判断评分(1)情绪对客观事物 的主观态度 体验是否与 实际相符， 能否被常人 理解。
情绪稳定情绪欠稳定， 但尚能被人 理解；无诱因，情绪 变化较大喜怒无常 或毫无反 应正常 0分轻度异常 2分中度异常 6分重度异常 10分⑵行 为动作行为表 现有否异 常行为正 常偶尔有异常 行为，但不影 响正常生活， 不需要协助 调适或监护经常有异常 行为，影响正 常生活，需要 一定监护经常有异 常行为，严 重影响正 常生活，完 全需要监 护正常 0分轻度异常 2分中度异常 6分重度异常 10分⑶沟通能力在交流中能 否互相理 解理解准 确，表 达清 晰需提示才能 听懂、简单表 达交流困难， 不能表达 和理解正常 0分中度异常 1分重度异常 2分判断评分参考值：参数项目三-评估结论：0 - 1分 情绪行为正常2 - 5分 情绪行为轻度异常6 - 14分情绪行为中度异常15分或以上情绪行为重度异常1.评分总和2.判断等级正常 轻度异常 中度异常 重度异常3.结论备注参数项目四：视觉能力（主要参数）'■程度等级评估事项正常轻度障碍中度障碍重度障碍判断评分(1)视 力有否视力障 碍，能否安 全照顾自 己在正常 环境下 能安全 照顾自 己低视力（矫 正后），生活 需要照顾由于视力障 碍，功能完 全丧失，无 法适应生活 环境而安全 照顾自己。
正常 0分中度障碍 5分重度障碍 10分判断评分参考值：参数项目四-评估结论：0分视觉能力正常1.评分总和2.判断等级正常5分视觉能力中度障碍中度障碍10分视觉能力重度障碍重度障碍3.结论备注《评估表参数项目》参数项目五：社会生活环境 （背景参数）⑴居住情 况居住、生活情 况1.1与子女或 亲戚朋友 同住1.2 与配偶同住1.3 独自居 住1.4入住养老机 构2)家庭、社会网络 支持情况2.1亲属提供 足够的生 活支持（物 质和感 情）2.2亲属提供 些许生活 支持2.3亲属只提 供感情上 的支持2.4很少看望， 没有物质和 感情支持⑶社 区 生 活参与社区活动 情况3.1经常参加 社区活动3.2较少到社 区走动或 参加活动3.3偶尔到社 区走动或 参加活 动3.4从不参加社 区活动⑷居住条件住房设施条件4.1出入无障碍设施□有□无4.2室内无障碍设施□有□无4.3厕所□独用□合用□无4.4洗浴设备□独用□合用□无⑸安 全 卫 生居住环境的卫 生与安全5.1环境条件符 合老人生活 卫生与安全5.2卫生条件 陈旧，安全 仍能保障5.3卫生条件 较差，生 活较不方 便，安全 缺乏保 障5.4居住条件很 差，有明显 居住安全风 险。
《评估表参数项目》参数项目六：重大疾病 （背景参数）1.医生诊断疾病名称医生诊断在接受治疗结束治疗的疾病2.在接受治1. 咼血压1.11.21.3疗2. 老年心力衰竭2.12.22.33.结束治疗3. 冠心病3.13.23.34.心律失常4.14.24.35.慢性支气管炎5.15.25.36.肺气肿6.16.26.37.肺心病7.17.27.38.肺炎8.18.28.39.脑血管意外9.19.29.3重10.帕金森氏症10.110.210.311.老年痴呆症11.111.211.3大12.忧郁症12.112.212.313.糖尿病13.113.213.314.痛风14.114.214.3疾15.骨质疏松15.115.215.316.肢体骨折16.116.216.317.肩周炎17.117.217.3病18.颈椎病18.118.218.319.类风湿性关节炎19.119.219.320.肝胆疾病20.120.220.321.白内障21.121.221.322.青光眼22.122.222.323.视网膜血管性疾病23.123.223.324.糖尿病视网膜病变24.124.224.325.失聪25.125.225.326 .肾脏疾病26.126.226.327.肿瘤27.127.227.3疾病数量《评估报告》评估报告一：参数项目总分计算参数项目生活自理能力认知能力情绪行为视觉能力评估分值正常 0分轻度依赖 6分中度依赖 8分重度依赖 30分正常 0分轻度缺失 3分中度缺失 9分重度缺失 15分正常 0分轻度异常 1分中度异常 3分重度异常 5分正常 0分- 0分中度障碍 6分重度障碍 50分照料等级评分参考值评估分数总结0-5分正常1.评估总分6-17 分轻度日常生活自理能力欠佳，需要提 供一些帮助。
2.照料等级正常 轻度 中度 重度18 -30 分中度日常生活自理能力较差，需要提 供较大帮助31分或以上重度日常生活自理能力很差，需要提 供很大帮助结论备注《评估报告》评估报告二：评估员总结(参数项目描述)(1)生活自理 能力程度等级□正常□轻度□中度□重度评语(2)认知能力程度等级□正常□轻度□中度□重度评语(3)情绪行为程度等级□正常□轻度□中度□重度评语《评估报告》评估报告二：评估员总结(续)(4)视觉能力程度等级□正常一一□中度□重度评语(5)社会生活 与环境居住情况家庭支持社区生活居住条件安全卫生(6)重大疾病重大疾病其它疾病影响自理能 力的情况《评估报告》评估报告三：养老服务建议服务建 议（急需服务请 用“★”表示）服务内容需要频次备注送餐□是□否每日次必要时口上门做餐□是□否每日次必要时口洗漱□是□否每日次必要时口个人清洁卫生□是□否每日次必要时口洗澡□是□否每月次必要时口理发□是□否每月次必要时口陪诊□是□否每月次必要时口购物□是□否每月次必要时口康复指导□是□否每月次必要时口康复训练□是□否每月次必要时口洗衣□是□否每月次必要时口打扫房间□是□否每月次必要时口卧床老人生 活基础护理喂食□是□否每日次必要时口晨间护理□是□否每日次必要时口晚间护理□是□否每日次必要时口翻身□是□否每日次必要时口排泄监护□是□否每日次必要时口帮助服药□是□否每日次必要时口褥疮护理□是□否每日次必要时口擦浴□是□否每月次必要时口其它服务□是□否每月次必要时口□是□否每月次必要时口□是□否每月次必要时口□是□否每月次必要时口建议服 务形式□ 居家养老□ 机构养老原因：《评估报告》评估报告四：现有服务情况（持续评估时填写）照料等级□正常 □轻度 □中度 □重度服务内容原有服务频次开始时间是否还需服务送餐□有 □无每日次必要时口年月□是□否上门做餐□有 □无每日次必要时口年月□是□否洗漱□有 □无每日次必要时口年月□是□否个人清洁卫生□有 □无每日次必要时口年月□是□否洗澡□有 □无每月次必要时口年月□是□否理发□有 □无每月次必要时口年月□是□否陪诊□有 □无每月次必要时口年月□是□否购物□有 □无每月次必要时口年月□是□否康复指导□有 □无每月次必要时口年月□是□否康复训练□有 □无每月次必要时口年月□是□否洗衣□有 □无每月次必要时口年月□是□否打扫房间□有 □无每月次必要时口年月□是□否卧床老人生 活基础护理喂食□有 □无每日次必要时口年月□是□否晨间护理□有 □无每月次必要时口年月□是□否晚间护理□有 □无每月次必要时口年月□是□否翻身□有 □无每月次必要时口年月□是□否排泄监护□有 □无每日次必要时口年月□是□否帮助服药□有 □无每日次必要时口年月□是□否褥疮护理□有 □无每日次必要时口年月□是□否擦浴□有 □无每月次必要时口年月□是□否其它服务□有 □无每月次必要时口年月□是□否□有 □无每月次必要时口年月□是□否□有 □无每日次必要时口年月□是□否□有 □无每日次必要时口年月□是□否建议更改服务形式为□ 居家养老□ 机构养老原因：科室：床号： 姓名： 性别：年龄:住院号： 入院诊断：入院日期：、压疮发生危险因素量化评估（ Braden评分表）评估内容评估分 数〔（分）评估日期1234感知完全受限非常受限轻微受限未受损害潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动能力卧床不起局限轮椅偶尔步行经常步行移动能力:完全受限「严重受限轻度受限:不受限营养摄入严重不足可能不足摄入适当摄入良好摩擦力和 剪切力存在有潜在危险存在不存在总分注：极度危险w 9分；高度危险10 —12分；中度危险13— 14分；低度危险15— 18分。
压疮发生危险： □极度 □高度 □中度 □低度评估日期：评估者签名： 患者家属签名：护士长签名：二、评分w 18分应采取预防压疮的措施并填下表压疮预防措施：（根据病人情况选择或补充）①保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 ②保持皮肤清洁干燥 ③适时翻身，防止持续受压④卧气垫床 ⑤给予减压装置 ⑥营养支持 ⑦其它评估日 期Braden评分（分）预防措施签名注：对于意识不清、瘫痪、癌症晚期、长期卧床、营养不良或院外带入压疮的患者，需要进 行压疮评估评分15 —18分，每2周全面评估一次；评分 13—14分，每1周全面评估一次; 评分10 —12分，每3天全面评估一次；评分 9分及以下每天全面评估一次第1页三、患者发生压疮，填写下表：压疮时间（年月日）： 报告时间（年月日）：压疮类别：□入院前发生 （□家庭带入 □其它医院带入 □其它来源）□院内发生评估 日期部位局部损伤情况面积深度分期处理措施注：局部损伤情况：①擦伤 ②发红③硬结④水泡⑤破溃⑥结痂⑦坏死深 度：①表皮 ②真皮 ③皮下组织 ④肌肉层三级：浅表溃疡期 四级:②保持皮肤分 期：一级：瘀血红润期 二级：炎性浸润期坏死溃疡期处理措施：①保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换清洁干燥③定时翻身，防止持续受压④卧气垫床⑤给予减压装置 ⑥营养支持⑦物理治疗 ⑧局部用药⑨清创换药 ⑩其它出院日期： 压疮转归: 护士长审核签名:、生活照料序号项目承接人备注1烧饭做菜加盟企业服务人员服务人员根据老人需求提供相应服务2帮助老人洗澡加盟企业服务人员患心脑血管疾病的老人须经老人家属同意后进行， 服务人员不承担老人意外事故责任3上门理发加盟企业服务人员根据服务中心指令，上门为老人提供服务4清洗被子加盟企业服务人员根据服务要求结合老人需求实际进行服务5清洗衣服加盟企业服务人员根据服务要求结合老人需求实际进行服务6陪同就医加盟企业服务人员服务人员在规定时间内根据老人需求提供相应服务7翻身擦身加盟企业服务人员根据老人需要提供服务8喂饭喂药加盟企业服务人员根据老人需要提供服务9代购生活用品二级加盟企业成本由服务对象自理10代缴各类费用加盟企业服务人员主要指水、电、天燃气、 费11快餐服务二级加盟企业12洗头加盟企业服务人员13倒垃圾加盟企业服务人员14前药加盟企业服务人员15剃须洁面加盟企业服务人员16挑水加盟企业服务人员17劈柴加盟企业服务人员18修剪指甲加盟企业服务人员、家政便民、物业维修类序号项目承接人备注1家庭日常保洁加盟企业服务人员根据老人要求进行服务2换门换锁加盟企业服务人员成本由服务对象自理3用电线路检查加盟企业服务人员根据老人要求主要对室内用电线路检查4疏通下水道加盟企业服务人员5更换插座加盟企业服务人员成本由服务对象自理6维修给水管道加盟企业服务人员7更换水笼头加盟企业服务人员成本由服务对象自理8清洗抽油烟机加盟企业服务人员9清洗灯具灯罩加盟企业服务人员单个灯具清洗，每10个（灯泡、灯管）为一组10室内墙面粉刷加盟企业服务人员普通涂料粉刷包涂料 4元/m2，乳胶漆粉刷不包括乳胶漆 5元/m2，可根据具体情况和老人要求面议价格11清洗换气扇加盟企业服务人员12阀门安装与维修加盟企业服务人员成本由服务对象自理13灯具安装加盟企业服务人员14暖气管漏水维修加盟企业服务人员暖气管紧急堵漏、维修价格面议15钟表维修加盟企业服务人员普通钟表16更换水表加盟企业服务人员三、精神文化娱乐序号项目承接人备注1节日生日祝贺座席人员根据老人要求及具体情况而定2上门送节 日生日礼 物加盟企业服务人员为老人读报、读书等必须是健康有趣的3陪老人聊 天，为老人 读报、读书加盟企业服务人员4陪老人上街购物加盟企业服务人员5陪老人参观 博物馆、展 览馆、书画 展、各类比赛等加盟企业服务人员6组织老人参加健身活动加盟企业服务人员7组织老人参加太极拳、书画、电脑和其他文 化、娱乐学习班加盟企业服务人员服务人员必须根据老人要求和需要， 组织老人参加合法、正规的培训班和文化、娱乐团队8老人交友加盟企业服务人员在经得老人同意的基础向老人提供相互 号码，为老人提供 聊天交友平台，有条件的情况下可组织老人茶话会、舞会等四、心理慰藉服务序号项目承接人备注1心理咨询热线国家 注册级、三级 心理 咨询 师心理咨询热线是利用 和网络方式为求助者或心理危机者提供服务的2心理咨询国家 注册级、三级 心理 咨询 师心理咨询是心理咨询专业人员给咨询对象（老年人及其家人） 以心理帮助、启发和交流的过程，通过心理咨询，可以使对方 的认知、情感、态度和行为有所变化，解决其在学习、工作、 生活、人际关系、亲子教育、婚姻家庭等方面岀现的心理问题， 从而更好地适应环境，保持身心健康，促进家庭稳定和社会稳3心理治疗国家 注册级、三级 心理 咨询 师心理治疗是通过解释、说明、支持、同情、相互之间的理解， 运用语言和非语言的交流方式，来影响对方的心理状态，来改 变对方的认知、信念、情感、态度和行为等，达到排忧解难、 降低心理痛苦的目的。
从这个意义上说，一切影响人的心理状 态、改变行为的方法都是心理治疗人类所具有的一切亲密关 系都能起到“心理治疗作用”比如父母与子女之间、夫妻之 间、同学同事之间、邻里之间、亲朋好友间的解释、说明、指 导等真挚的交往与沟通，都具有一定的心理影响和心理治疗作 用4老年人咨询范围⑴老年人孤独寂寞心理国家 注册级、三级 心理 咨询 师老年人患病后担心别人远离自己，失去家庭的温暖和亲人的陪 伴，尤其是住院治疗时，环境的改变会使老年人不适应，内心 常常感到孤独寂寞作为咨询人员首先要给予的是理解和尊重， 把他们当作长辈看待，体谅他们的疾苦和感受，适当地安排一 些老人互访，为他们提供相互交谈，交流感情的机会，同时鼓 励家人和亲友经常看望，使老年人产生安全感，在亲人和朋友 温暖的关心和呵护下，保持开朗的心胸⑵老年人焦虑恐惧心理国家 注册级、三级 心理 咨询 师老年人产生焦虑情绪时，自制能力差，精神压力大，易产生 焦虑恐惧心理，担心自己的身体是否经得起折腾，经治疗后能 否好转，时有濒死感，又怕别人提及自己的疾病，因此往往故 作谈笑自若，以掩饰自己的恐惧焦虑情绪针对这些咨询人员 应向老年人讲解焦虑症的知识，并请家属配合做好疏导工作， 以减轻老年人生理和心理上的痛苦，使他们处于有利将情绪调 整到的最佳状态。
⑶老年人固执心理国家 注册级、三级 心理 咨询 师老年人因脑老化，思考能力下降，不易接受环境的改变和新科 技的发展，不想听命于他人，甚至毅然拒绝治疗和护理这就 要求在心理护理上应做到熟悉其个性，不勉强他们改变长期形 成的习惯和嗜好，应用通俗易懂的语言，讲解发病机理，治疗 和预后的关系⑷老年人自尊心理国家 注册级、三级 心理 咨询 师老年人，经常会有失落感，希望得到他人重视，喜欢别人恭顺 服从，咨询人员亲切的感情交流会使他们感到被破格对待，得 到同情和陪伴，甚至是了解赞扬和鼓励针对有些老年人自我 为中心的意识较强的特点，应尽量满足其各种要求，同时处处 注意尊重老人，称呼要恰当，言行有礼貌，举止要文雅，学会 耐心倾听老人的倾诉，万不可表现岀厌烦情绪，对其建议和唠 叨应予以谅解⑸老年人悲观心理国家 注册级、三级 心理 咨询 师老年人伴随着各种功能的减退，生活自理能力下降等，往往会 变得异常悲观咨询人员应尽心尽力，通过语言和行动给予耐 心的疏导和特殊的照顾，向老年人仔细说明衰老程度的差异以 及保持乐观愉快的心理可增加机体疾病的抵抗力等，并介绍长 寿老人的生活经验和防止衰老的措施，使他们从心理上振作起 来，唤起他们对生活的热爱。
⑹老年人依赖心理国家 注册级、三级 心理 咨询 师老年人，会不由自主地寻找心理安抚和寄托，自然也会受到亲 人的照顾，关心和帮助，事事依赖别人，不肯多活动，有时言 行会变得幼稚或反常变态为稳定心理，起初可允许老年患者 适当地依赖他人，然后慢慢引导他们参加轻微活动，在活动中 找到乐趣，使其早日恢复健康⑺老年人抗药心理国家 注册级、三级 心理 咨询 师老年人长期患病，不断用药，对药物的知识有一定的了解，但 往往又是盲目的，常常会违背医嘱，特别相信或不相信某一种 药物，拒服或随意服药针对此类老年人，应全面地对其讲解 药理作用、副作用、适应症、禁忌症等，帮助他们产生正确对 待药物的心理，提高药物疗效为防止中断治疗，应详细叙述 用药时间、剂量、方法及合理性以得到老年人的积极配合⑻老年人恐惧衰老症国家 注册级、三级 心理 咨询 师老年人极易产生迟暮感、衰老感，一经产生，意味着精神已经 老化，失去了生活的意愿和积极性，由此导致意志衰退，情绪 消沉，进而加速生理上的衰老和心理功能的降低，导致暗示岀 疾病⑼离退休综合症国家 注册级、三级 心理 咨询 师退休以后工作压力的消失，作息时间的改变，人际关系的变化 使一些没有做好心理准备的老年人感到怅然若失，手足无措， 烦躁不安，沉闷抑郁，有的甚至还发生生理失调。
五、卫生保健序号项目承接人备注1测血压社区卫生 服务 中心老人到社区卫生服务中心测血压免费2量体温社区卫生 服务 中心老人到社区卫生服务中心测体温免费3测血糖社区卫生 服务 中心老人到社区卫生服务中心测血糖 1元/次4打针社区 卫生 服务 中心老人到社区卫生服务中心打针 2元/次5输液社区卫生 服务 中心老人到社区卫生服务中心输液 5元/次6看病陪护加盟企业 服务 人员根据老人及亲属要求，对住院老人进行陪护7日、夜家庭陪护加盟 企业 服务 人员特殊情况可根据老人及亲属需要进行陪护，价格面议8查体陪护加盟 企业 服务 人员生活完全不能自理的老人根据具体情况与老人或亲属协商解决六、法律服务序号项目承接人备注1法律咨询法律 援助 中心2法律援助法律援助中心对符合法律援助条件的老年人实行免费济南养老院：老人生活自理能力评估表（此表由济南普亲养老院提供，普亲养老，失能失智老人养护专家 ）询问评估者本人或家属，观察被评估者的真实情况，在每一栏中最能反映其最佳功能状态的项目所对应的“□” 打“V”，计算出总分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论评估事项程度选项1.进食：指用餐具将事务由 容器送至口中、咀 嚼、吞咽等过程□分10分，全面自理，自己能够独立完成。
5分，需要部分帮助（夹菜、盛饭等）0分，完全依赖他人，或有留置营养管2.洗澡□分5分，准备好洗澡水后，可独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程需要他人帮助3.修饰：指洗脸、刷牙、 梳头、刮脸等□分5分，可自己独立完成0分，需要他人帮助4.穿脱衣服：指穿脱衣服、系带、 拉拉链、穿脱鞋袜、 系鞋带等□分10分，全面自理（也包括系扣 /鞋带、拉拉链等）5分，需要部分帮助0分，依赖他人5.大便控制□分10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周＜1次）,或需要他人提示0分，完全失控6.小便控制□分10分，可控制小便5分，偶尔失控（每天＜1次，但每周＞1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管7.如厕：包括去厕所，解 开衣裤、擦净、 整理衣裤、冲水□分10分，能自己到厕所及离开5分，需要部分帮助（需他人搀扶去厕所，需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分，依赖他人8.床椅转移□分15分，自理（从床到椅子，然后回来）10分，需少量帮助（1人）或指导5分，需大量帮助，需 2人或1个熟练/强壮的人帮助0分，完全依赖他人9.平地仃走（45 米）□分15分，可独立在平地上仃走 45米（可用辅助工具：如拐杖）10分，需1人帮助步行5分，在轮椅上独立活动0分，完全不能完成10.上下楼梯□分10分，可独立上下楼梯（可用辅助工具：如拐杖）5分，需要他人部分帮助0分，不能完成总分□分评价结论：□级四级护理：能力完好：总分 96-100分；三级护理： 轻度依赖：总分 75-95分；二级护理：中度依赖：总分46-74分；一级护理：重度依赖：总分W 45分；特级护理：总分 0分。
济南养老院提供沟通与视听力评估表此表由济南普亲养老院提供， 请根据具体的评估选项， 与被评估者或其家属进行沟通， 了解被评估者的真实情况，给出相应的评分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论评估事项程度选择视力在充足光线下的视 力，若平时戴老花眼 镜或近视镜，应在佩 戴眼镜的情况下评估□分3视力正常，能看清书报上的普通印刷字体2视力下降，看不清书报上的印刷字体，但能辨别物体1视力严重下降，目标识别困难，但眼珠能随移动物体 而移动，只能看到光线、色彩或形状0丧失视力听力若平时戴助听器，应 在佩助听器的情况下□分3听力正常，能够正常交谈、社会交往和听电视2听力下降，若他人轻松说话或说话距离在 2米之外则 交流困难，需要在安静的环境中才能听到1听力严重下降，交流困难，讲话者必须大声说话或说评估话很慢；老人自我报告时说的话听起来像喃喃自语0丧失听力沟 通 交 流沟通交流能力（包括 表达能力和理解能 力）□分3无困难，能与他人正常沟通和交流2能够表达自己的需要及理解别人的话， 但需要增加时间或给予帮助1表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达0不能表达需要或理解他人的话评价结论：□级0 级能力完好：7-9分（视力、听力评为 3或2，沟通评为3）1 级轻度受损：4-6分（视力或听力至少一项评为 2,或沟通评为2）；2 级中度受损：2-3分（视力或听力中至少一项评为 1,或沟通评为1；视力或听力评为w 1，沟通评定为W 1）3 级重度受损：0-1分（视力或听力中至少一项评为 0,或沟通评为0）济南养老院评估报告（评估参数项目总结）评价参数程度等级一级指标分级日常生活自理能力□正常 □轻度 □中度 □重度认知能力□正常 □轻度 □中度 □重度沟通与视力评估□正常 □轻度 □中度 □重度老人能力初步等级级0能力完好 1轻度失能 2中度失能3重度失能能力完好（四级护理）日常生活自理能力评估：96-100分、沟通与视听力评估：7-9 分。
轻度失能（三级护理）日常生活活动评估：96-100分，沟通与视力评估： 4-6分;或日常生活自理能力评估：75-95分，沟通与视听力评估：7-9分或4-6分中度失能（二级护理）老年人能力等日常生活活动评估：75-95分，沟通与视听力评估： 2-3分或0-1分；级或日常生活自理能力评估为46-74分，沟通与视听力评估：4-6分或2-3划分标准分重度失能一级护理日常生活自理能力评估:<45分；或日常生活自理能力评估：46-74分，沟通与视听力评估：2-3分或0-1分；•特级护理日常生活自理能力评估：0分；沟通与视听力评估： 2-3分或0-1建议护理等级□四级护理 □三级护理□二级护理 □一级护理 □特级护理备注：1•处于昏迷状态者,直接评定为重度失能，如意识清醒，则重新进行评估2•有以下情况之一者，在原有能力基础上提升「个级别（如轻度升为中度，中度升为重度）：①确认为认知障碍或痴呆 ②确诊为精神疾病评估时间： 评估人员： 评估地点:。