1. 中医住院病历书写范文住院病历书写与格式： 姓名：性别：病案号：年龄：婚况：职业：出生地：民族：国籍：家庭住址：邮政编码：入院时间：病史采集时间：病史陈述者：可靠程度：发病节气：记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气问诊主诉：简要记录患者感觉最痛苦的主要症状（部位、性质）或体征、持续时间，一 般不宜用诊断或检查结果来代替多项主诉者，应按发生顺序分别列出，如心悸三年，浮肿一天，喘息四小时现病史：围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明起病诱因、原因、 时间、形式、始发症状，主要症状和伴随症状（部位、性质），病情发展与演变过 程，检查、诊断、治疗经过，所用过的中、西药物的名称、剂量、用法和用药时间 以及其他特殊疗法，治疗反应及症状、体征等变化及现在症状（结合“十问”加以记 录），对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入［医学教育网搜集整理］既往史：记录既往健康清况，按时间顺序系统回顾过去曾患疾病的清况，及传 染病接触史等个人史：记录出生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作清况、饮食习惯、 清志状态、特殊嗜好等婚育史：女性患者要记录经带胎产情况，月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝 经年龄；生育史包括孕、胎、产情况，配偶及子女的健康状况。
过敏史：记载药物、食物及其它过敏情况家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况，如亲属己死亡则 应记录其死因、死亡时间及年龄望、闻、切诊神色形态：包括神志、精神、体态及气色声息气味：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、大息、呻吟、肠鸣及各种气味皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布；肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、 痰病、肿块、浮肿等舌象：舌苔（苔形、苔色、津液），舌质（色、癖点、癖斑），舌体（形、态）， 舌底脉络（颜色、形态）脉象：寸口脉，必要时切人迎、跌阳脉，两周岁以下小儿可写指纹情况头面、五官、颈项的望、闻、切诊：胸腹部的望、闻、切诊：腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊：前后二阴及排泄物的望、闻、切诊：体格检查记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征各科或专科特殊检查清 况均可记录在此实验室检查（包括特殊检查）记录入院时己取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果，如血、尿、便常规、肝 功能、HB.A吞胸透、心电图、内窥镜、CT等［医学教育网搜集整理］四诊摘要辨证分析要求从四诊、病因病机、证候分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写西医诊断依据指主要疾病的诊断依据，并非所有疾病。
入院诊断中医诊断：病（症）名证名西医诊断：病名有几个病、证就写几个病、证，病类与证类名称当另行写出，并与病、证名错过一 格，以示从属本病的病类、证类名称；西医诊断写在中医诊断的下面，有几个病名 写几个病名，病名参照《国际疾病分类》标准，凡超过2种以上诊断者，按主次 先后顺序排列治则治法治则是治疗的指导原则，治法指具体的治疗方法方药运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名、处方药物要求每行写四味药，药 物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法及服法辨证调护指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求实习医师签全名：xxx住院医师签全名：x主治医师签全名：2. 中医病历书写范文中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：.性别：男年龄：5岁民族：. 出生地：.婚况：未婚职业：.单位：.邮政编码：..常住地址：入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病 史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳 嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞， 呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗， 症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入 院入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳 痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调既往史：既往健康，否 认水痘，麻疹，结核，肝炎病史个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详出生时无窒息、 缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按 时预防接种过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史月经婚育史：家族史： 父母健康否认家族遗传病史体格检查T37 °CP92次/分R20次/分bp整体状况：望神: 神志清楚，精神疲倦，表情正常望色：正常面容，色泽偏白望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦望态：体位正常，姿势自然，步态正常声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽， 无呃逆、暧气、哮鸣、呻吟等异常声音气味：无特殊气味舌象：舌红，苔白脉象：脉浮数皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性 等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、 蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘 连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正 常，无疖、癣、疤痕眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双 瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅， 无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻 窦无压痛，嗅觉正常口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无 出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿 大，腭垂居中颈部：形：对称，无异常肿块态：无抵抗强直、压痛，活动无受限气管：位置居中甲状腺：无肿大或结节颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征胸部：胸廓：外观对 称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、 肿块，静脉无怒张及回流异常乳房：大小正常，无红肿压痛肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常， 双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常无胸膜摩擦音、哮鸣音心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥 散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整，心率92 次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉股动脉及肱动脉无抢击 曰周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez 氏征(-)腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷， 无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛胆囊：未触及，胆囊区无压痛脾脏：未触及，脾区无压痛肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛膀胱：未触及，输尿管无压痛点二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常排泄物：未查脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧 肌肉无紧张、压痛四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉 曲张指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常运动: 肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查深反射：二、三头 肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常病理反射：Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(-),Kernig (-)实验室检查：血分析：WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%胸片示：双肺支气管感染辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽” 范畴，证属“风热型”缘患儿年幼，肺气虚3. 中西医病历书写格式通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文第 六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签 名实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医 务人员审阅、修改并签名进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任 本专业工作的实际情况认定后书写病历第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任修改时，应当 注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记，并加以注明第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方 可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由 患者本人签署同意书患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时， 应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理 人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负 责人签字因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知 患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、 婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目门诊手册封面内容应当 包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录初诊病历记录 书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴 性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和 辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当 具体到分钟第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入 出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者 死亡后24小时内完成4. 中医病历书写范文中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：.性别：男年龄：5岁民族: 出生地：.婚况：未婚职业：.单位：.邮政编码：..常住地址：入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病 史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳 嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞， 呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗， 症状未见改善于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入 院入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳 痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调既往史：既往健康，否 认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详出生时无窒息、 缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按 时预防接种过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史月经婚育史：家族史： 父母健康否认家族遗传病史体格检查T37 °CP92次/分R20次/分bp整体状况：望神: 神志清楚，精神疲倦，表情正常望色：正常面容，色泽偏白望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦望态：体位正常，姿势自然，步态正常声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽， 无呃逆、暧气、哮鸣、呻吟等异常声音气味：无特殊气味舌象：舌红，苔白脉象：脉浮数皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性 等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、 蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘 连头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正 常，无疖、癣、疤痕眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双 瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅， 无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻 窦无压痛，嗅觉正常口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无 出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿 大，腭垂居中颈部：形：对称，无异常肿块态：无抵抗强直、压痛，活动无受限气管：位置居中甲状腺：无肿大或结节颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征胸部：胸廓：外观对 称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、 肿块，静脉无怒张及回流异常乳房：大小正常，无红肿压痛 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常， 双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常无胸膜摩擦音、哮鸣音心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥 散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图心脏搏动节律整，心率92 次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击 音周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez 氏征（-）腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷， 无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛胆囊：未触及，胆囊区无压痛脾脏：未触及，脾区无压痛肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛膀胱：未触及，输尿管无压痛点二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常排泄物：未查脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧 肌肉无紧张、压痛四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉 曲张指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常运动: 肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查深反射：二、三头 肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(-),Kernig (-)实验 室检查：血分析：WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%胸片示：双肺支气管感染辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽” 范畴，证属“风热型5. 怎样书写中医内科住院病历历代医家均很重视病历的书写，早在西汉时期就已有“诊籍”记载继后，又出现了 许多名医医案，极大地丰富了祖国医学宝库的内容但是，由于缺乏统一的病历格式，故使不少先贤的宝贵经验未能完整地继承下来 为此，全国中医内科病历建设学术讨论会于八二年四月在南京召开会议拟定并通过了《中医内科住院病历书写格式》笔者拟从两方面谈谈中医内科 住院病历的书写要求及内容一、中医病历书写的一般要求（一）真实、确切：书写病历必须根据病J清如实 地加以记录，用辞要准确，尽量采用中医术语二）完善、整洁：病历中应填 写的项目，均应有目的、有重点、层次分明地加以诃述，避免寥寥数语、简.单疏 漏的写法务必使理、法、方、药一线贯通二、中医病历的具体内容及要求完整的中医病 历应包括十项内容6. 中医门诊病历书写范例3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁 0.15g，静 脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断1.胃脘痛（脾胃虚寒， 瘀血阻络）眩晕（气血两亏）2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血7. 怎样书写中医内科住院病历历代医家均很重视病历的书写，早在西汉时期就已有“诊籍”记载。
继后，又出现了 许多名医医案，极大地丰富了祖国医学宝库的内容但是，由于缺乏统一的病历格式，故使不少先贤的宝贵经验未能完整地继承下来为此，全国中医内科病历建设学术讨论会于八二年四月在南京召开会议拟定并通过了《中医内科住院病历书写格式》笔者拟从两方面谈谈中医内科 住院病历的书写要求及内容一、中医病历书写的一般要求（一）真实、确切：书写病历必须根据病J清如实 地加以记录，用辞要准确，尽量采用中医术语二）完善、整洁：病历中应填 写的项目，均应有目的、有重点、层次分明地加以诃述，避免寥寥数语、简.单疏 漏的写法务必使理、法、方、药一线贯通二、中医病历的具体内容及要求完整的中医病 历应包括十项内容。