神经外科术中唤醒技术的应用神经外科术中唤醒技术的应用 近年来，神经外科发展非常迅速，大脑功能区手术治疗是神经外科临床工作的难题这类病灶手术治疗日益受到临床重视，是当前脑功能区手术的新策略 本课程就功能性神经外科术中唤醒麻醉的概念、气道管理和术中监测及并发症作一简介课前导读课程内容2341唤醒麻醉的概念唤醒麻醉的手术操作气道管理和术中监测麻醉相关的并发症学习目标掌握术中唤醒麻醉技术适应证和禁忌证 掌握术中唤醒麻醉技术基本操作技术掌握术中唤醒麻醉基本概念唤醒麻醉睡眠唤醒睡眠（asleep-awake-asleep AAA）技术第一阶段（上头皮钉和开颅骨）使病人处于深度 镇静或者无意识状态第二阶段 行功能投射区定位时，唤醒病人第三阶段（在病灶切除时和关颅）重新加深麻醉，使患者进入麻醉状态，以便手术唤醒麻醉的要求p 颅骨切开和关闭期间具备足够的麻醉深度p 神经测试期间病人完全清醒p 麻醉和清醒之间要平稳过渡p 足够的通气或过度通气（PCO2 2530mmHg）p 手术期间病人能配合手术p 选择最适合病人的气道管理和术中监测p 尽量减少与麻醉相关的并发症术中唤醒的发展 p “唤醒麻醉”开颅术始于二战时期的前苏联p 因战争环境所限p 医疗条件、药物研究还很落后p 那时外科唤醒手术仅仅限于局部麻醉唤醒麻醉 真正用于功能性神经外科始于上世纪90年代末 期，当时是局麻+镇痛 随着新型麻醉药物研究和临床应用，唤醒麻醉 的方法也多样化术中唤醒麻醉技术适应证p 癫痫外科皮层脑电描记与定位p 脑深部核团和传导束定位，难治性运动障碍p 难治性中枢性疼痛p 脑功能区肿瘤p 脊柱矫形p 斜视术中唤醒麻醉的禁忌证l 神志不清或精神障碍l 交流困难,过度忧虑 l 低位枕部肿瘤和俯卧位的l 病灶与硬脑膜有明显黏连l 肥胖、呼吸功能不好的 l 不熟练的神经外科医师和麻醉科医师术前准备n 一般情况n 神经功能状态及用药情况n 疾病发作的类型、方式n 并发症及治疗情况n 检测治疗药物血药浓度并持续用药至手术当天n 避免应用镇静药术前准备n 与患者建立和善关系n 帮助患者做好充分的心理准备n 详细解释手术麻醉具体过程及可能的不适n 对手术步骤的忍受能力n 详细告知功能监测的必要性和意义n 术中监测的步骤和要求术前评估n 术前1天对患者进行语言功能评价n 图形识别功能评价n 肢体活动功能的评价n 认知功能n 癫痫发作时的行为改变n 制定充分的麻醉计划麻醉方法n 监测麻醉(MAC)n 局部麻醉联合针刺麻醉n 唤醒麻醉技术(AAA)包括 气管导管气道管理方法 喉罩气道管理方法 导管装置（食道及咽腔封闭套囊）监测麻醉（MAC）n 概念：局麻+镇静+镇痛+监护n 适应证：立体定向手术麻醉；MRI、CT检查n 优点：p 避免用药对神经生理监测的干扰p 保持气道通畅n 缺点：p 气道出现紧急情况时处理困难局部麻醉联合针刺麻醉针刺麻醉的优点：n 安全、并发症少n 对机体生理机能干扰少，对中枢神经系统不产生损 害，手术过程血压、脉搏平稳，无呼吸抑制作用n 病人术中清醒，可随时检测神经功能和手术效果，预防可能的并发症，特别对功能区和高危区的手术 能做到最大限度地切除病灶并保存功能针刺麻醉的缺点：n 镇痛不全n 脑膜、颅底及鞍膈刺激反应n 低颅压反应n 需联合应用局麻药及辅助药n 尚需进一步临床验证和深入研究气管导管气道管理方法n 常规的气管内插管 睡眠时插管-唤醒时拔管-睡眠时再插管n 经鼻气管内插管 经鼻插管-放置在咽后壁，保证气道通畅喉罩气道管理方法n LMA取代气管插管应用于术中唤醒麻醉n 第三代喉罩具有呼吸和消化双重管道系统n 长时间通气对气道的损害最小n 前端直接顶住食管上口，减少呕吐和反流的发生率其它气道管理方法n 带套囊的口咽通气道(COPA)是喉罩或光纤气管插管的安全代替品n 无创正压通气（NPPV）用于有呼吸系统疾病的病人n 导管装置（食道及咽腔封闭套囊）术中呼吸管理n 保证呼吸道通畅n 采用间歇指令通气（SIMV），加强对呼吸的管理n 减少高碳酸血症的发生率n 术中病人清醒时能很好的耐受喉罩，无论是仰卧 或侧卧位均易于拔除或再次插入喉罩思考麻醉中需要应用哪些药物？它们各自有什么特点？临床应用中注意些什么？（思考后，请在接下来的内容中验证您的答案是否准确）麻醉药物常用麻醉药物：n 丙泊酚n 舒芬太尼，瑞芬太尼n 右美托咪啶n 吸入麻醉药药物选择n 芬太尼和氟哌利多应用：立体定向、MRI、CT检查n 丙泊酚应用 TCI靶控，持续输注n 有文献报道指出：丙泊酚在癫痫外科中抑制自发癫痫样皮质脑电 活动n Soriano等研究表明：术中唤醒期间使用丙泊酚并不干扰ECG丙泊酚适用于唤醒麻醉 Herrick等的研究：30名成年病人随机接受丙泊酚或神经安定镇痛（芬太尼和氟哌利多）行唤醒麻醉n 癫痫发作情况无显著性差异n 脑电图记录双盲评估无明显差异n 能充分评估病人运动、感觉、认知、语言和记 忆功能 麻醉性镇痛药n 新型阿片药舒芬太尼特点：n 镇痛作用强，循环稳定n 配伍丙泊酚，全凭静脉麻醉技术n 超短效镇痛药瑞芬太尼特点:n 为术中唤醒技术提供了更好的可控性n 大大缩短了唤醒时间和手术时间n 丙泊酚和瑞芬太尼配伍临床使用广泛右旋美托咪啶n 优势：高选择性-2受体激动剂 无呼吸抑制 镇静和镇痛特性n 给药方式：人工控制输注 靶控输注（TCI）病人自控输注 靶控技术 特点：容易控制患者术中意识水平 提高了术中唤醒的可控性 评价指标：语言、神智、定向力与计算力、听从指令情况、疼痛程度和颅内压变化等靶控技术优于持续输注技术具体作法 静脉注射舒芬太尼（0.3ug/kg）丙泊酚TCI初始靶浓度为68ug/ml 入睡后经鼻/口置入气管导管/喉罩 接麻醉机同步间歇指令通气（SIMV）监测ECG、无创血压、中心静脉压（CVP）、SPO2 及呼气末CO2浓度 丙泊酚TCI维持麻醉，靶浓度35ug/ml 不使用其他全身麻醉药和肌松药具体做法p 开颅时以0.25%罗哌卡因，行头皮切口局部浸润麻醉p 切开硬脑膜时丙泊酚 TCI浓度降至2ug/mlp 硬脑膜完全切开后停止丙泊酚 TCIp 1%利多卡因棉片将硬膜局麻 10min p 停止丙泊酚输注后713min 清醒吸入麻醉药p 诱导和苏醒快，可控性强p 唤醒病人前，停止吸入，过度通气以加快麻醉气体的 清除p 缺点：部分麻醉气体具有刺激性p 恶心、呕吐发生率较高p 术中一旦发生可能导致误吸或影响手术p 安氟醚可诱发脑癫痫波p 被静脉麻醉药取代术中监测 与麻醉深度密切相关的脑电生理监测：p 双频谱指数（BIS）p 脑电熵（entropy of the EEG）p 病人状态指数（PSI）p 麻醉意识深度指数（CSI）p 听觉诱发电位指数（AEPi）p 脑组织氧分压（PtiO2）术中监测l BIS可较准确地反映麻醉深度l BIS值与丙泊酚血药浓度呈线性相关l 指导靶控输注丙泊酚，可较为准确地了解清醒时间l AEPi在监测麻醉深度方面比BIS更优越，与丙泊酚的相关性更好l AEPi比BIS能更好地预期从无意识到有意识的过渡术中唤醒流程l 了解病情，与主管医生交流，熟悉手术方案、过程l 全面掌握患者一般情况l 向患者及其家属详细讲明整个手术麻醉过程，及术中唤醒时可能出现的不适及疼痛，术后及术后较长一段时间后可能出现的术中知晓、术后认知功能障碍、心理情感障碍，取得患者及家属同意术前l 准备：三杆支撑架、手电筒、体位垫、500ml盐水瓶一个、冰盐水l 药品及仪器：麻黄素1支、异丙酚（200mg）5-10支、舒芬太尼3-4支、右美托咪定2支、BIS一套、T形管、可弯头气管插管1根、镇痛泵1个（最好为电子泵）l 确定麻醉方案，按体重计算好药物剂量并记录术中l 入室，建立上肢外周通路，再次向患者交代术中需要配合的情况l 记录各时间点监测数据l 贴BIS电极、动脉穿刺测压（2%利多）、测血气l 导尿（可在术日前一天导好）l 腰大池置管麻醉l 取热水浸泡气管插管l 测试两侧鼻孔通气情况，麻黄素棉签收缩鼻粘膜；肌注长托宁（和/或咪唑）；泵入麻醉药l 到达麻醉深度后，试经优势鼻孔置入鼻插管或插入喉罩l 确认插管位置，并固定好局麻l 翻身，保证患者舒适，固定好身体l 头钉处局麻（2%利多卡因），静脉加用镇痛药，上头架l 颞浅、眶上、枕小神经阻滞l 消毒时保护好眼睛，铺单后暴露面部l 配术区局麻药：2%利多卡因5ml-2支+0.75%罗哌卡因10ml-1支+10mlNSl 术者术区局麻唤醒l 术者预计唤醒前半小时通知麻醉医生，开始减药l 唤醒前松套囊，叫醒患者l 将鼻导管退至鼻咽腔l 用喉罩者拔除喉罩电刺激唤醒中l 若唤醒后不能配合，给药更改手术、麻醉方案，必要时气管插管l 唤醒时间尽量在0.5小时内l 唤醒结束后即刻给药，维持睡眠、自主通气状态手术结束l 手术结束下头架后才可吸痰，确认安全后拔管，给予皮下镇痛泵l 手术区域包扎 l 翻身呼唤患者，确定意识状态l 返ICU进行术后监护术后回ICUl 记录入ICU后生命体征情况l 呼唤患者确定意识状态l 查看镇痛泵状况，与ICU医生交班术后PCA访视l 术后24h、48h访视患者，记录生命体征、镇痛效果l 2天内若有与镇痛泵有关的不适及时调整，48h拔除镇痛泵术中知晓调查n 向患者家属重述术中唤醒可能导致的术中知晓n 术后认知功能障碍n 心理情感障碍n 保留患者有效的联系方式n 术后1d、7d、3m对患者做术中知晓调查并发症 癫痫发作 恶心和呕吐 烦躁不安 呼吸抑制 气道阻塞 空气栓塞 肺炎u 唤醒麻醉下切除功能区致病灶是神经影像技术、显 微神经外科技术、神经电生理技术以及麻醉技术的 长足发展 u 促进了功能性神经外科的巨大进步u 达到了神经影像和神经电生理相结合的解剖和脑功 能双定位 n 唤醒麻醉涉及麻醉药物和给药方式的选择、术中气道管 理、术中监测及预防和降低并发症等多方面内容n 严格把握适应证，制定周详麻醉方案，提高手术准确 性、麻醉可控性、病人舒适性的同时将并发症的发生率 降至最低n 对一些高水平的神经功能在术中不易评价n 不能完全避免医源性的术后功能缺陷n 可能出现突发的心血管事件，其病理生理基础有待研究 小结感谢聆听感谢聆听 欢迎交流！欢迎交流！您已完成本课学习，可点击考试按钮参加考试！您已完成本课学习，可点击考试按钮参加考试！。