血栓与止血障碍的实验诊断血栓与止血障碍的实验诊断上海第二医科大学上海第二医科大学 瑞金医院瑞金医院 临床血液教研室临床血液教研室 主任主任胡翊群胡翊群 教授教授 血栓与止血（thrombosis and hemostasis）涉及血管壁、血小板、血液凝固、抗血液凝固、纤溶系统和血液流变学等基础理论，也涉及上述各方面相应的实验检查，为研究和诊断出血性疾病和血栓性疾病所必需本讲就血栓与止血的基础理论、实验室检查和临床诊断作一简述一、基础理论（一）血管壁损伤 1血管壁结构 小动脉 微循环 小静脉（1）内膜层：内皮细胞、基底膜、微纤维2）中膜层：弹力纤维、平滑肌、胶原3）外膜层：结缔组织图1、图22血管壁止血作用（1）促血栓形成血管收缩：自主神经能力增强、内皮素-1血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）：参与血小板粘附胶原暴露：诱导血小板聚集和激活因子XII组织因子（tissuefactor，TF）：参与外源凝血系统纤溶酶原激活抑制物-1（plasminogen activated inhibitor-1，PAI-1）：抑制组织纤溶酶原激活物（t-PA）和（u-PA）。
2）抗血栓形成血管扩张：前列环素（prostacyclin，PGI2）、一氧化氮（nitric oxide，NO）和自主神经能力减低血栓调节蛋白（thrombomodulin，TM）：与凝血酶结合形成复合物，激活蛋白C系统肝素类似物：硫酸乙酰肝素软骨素、抗凝血酶等图3（一）血小板异常1血小板结构（1）膜结构：由血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）和膜磷脂构成（2）细胞器：图4、图5 致密体颗粒：ADP、ATP、5-HT、纤溶抑制物等颗粒：-血小板球蛋白（-TG）、血小板第4因子（PF4）、血小板衍生生长因子（PDGF）和凝血酶致敏蛋白（TSP）3）支架系统：维持血小板形态和血小板收缩活动微管 细丝：肌动蛋白、肌球蛋白（4）管道系统 开放管道系统（OCS）：是血小板内、外沟通的通道致密管道系统（DTS）：参与血小板的释放和代谢2血小板的止血作用（1）血小板数量：血小板数维持在（100300）109/L，反映血小板生成与消亡之间的动态平衡数量减少：400109/L 原发性和继发性2）血小板功能：粘附功能：指血小板与异物的粘附图6 聚集功能：指血小板与血小板的粘附图7 释放功能：指血小板内容物分泌至血小板外的反应。
促凝活性功能：指血小板第3因子为凝血过程提供催化表面血块收缩功能：指血块回缩功能图8 总之，血小板止血功能可归纳于 图9（三）凝血机制1凝血因子 表1共有14个，经典因子12个，激肽系统2个除TF外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外均为蛋白质表12凝血机制（1）经典凝血机制：分内源、外源和共同三条途径图10（2）修正凝血机制：TF/FVIIa复合物激活FIXa；Mg2+参与凝血反应；组织因子途径抑制物（TFPI）抑制TF/FVIIa和FXa；凝血酶激活FXI图11(四)抗凝血机制 1抗凝血酶（antithrombin，AT）与肝素结合形成复合物，该复合物灭活凝血酶、FXa、FIXa、FXIa、FXIIa等2蛋白C系统 包括蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、血栓调节蛋白（TM）和活化蛋白抑制物（APCI）图12（五）纤维蛋白溶解（纤溶）系统1纤溶成分（1）激活纤溶成分：组织纤溶酶原激活物（t-PA）、尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）、因子XIIa、激肽释放酶（K）、纤溶酶原（PLG）等2）抑制纤溶成分：纤溶酶原激活抑制物（PAI）和2-抗纤溶酶（2-AP）等2纤溶激活 在激活物（t-PA、u-PA）的作用下，PLG转变为纤溶酶（PL）。
PL降解纤维蛋白（原）和其他凝血因子的过程图13、图14 3纤溶降解 纤维蛋白原的降解产物（FgDP）有碎片X、Y、D和E等；纤维蛋白降解产物有碎片X、Y、ED等纤维蛋白（原）的降解产物为FDPs图15(六)血液流变 1全血粘度、血浆粘度、红细胞脆性、红细胞电泳、红细胞比容、纤维蛋白原、红细胞沉降率和血浆蛋白等2影响因素 较多二、实验室检查（一）常用筛选试验 1一期止血缺陷 指血管壁和血小板的缺陷常用筛选试验如下：（1）毛 细 血 管 脆 性 试 验（c a p i l l a r y resistance test,CRP）（2）出血时间（bleeding time,BT）(3)血小板计数（platelet count,Plt）(4)血块收缩试验(clot retraction test,CRT)原理 参考值 临床意义 评价2二期止血缺陷 指凝血机制和抗凝机制缺陷常用筛选试验如下：（1）活化的部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT）图16（2）凝血酶原时间（prothrombin time,PT）图17（3）纤维蛋白原含量测定（fibrinogen,Fg）图18（4）凝血酶时间（thrombin time,TT）原理 参考值 临床意义 评价 图19、图203纤溶系统 观察纤溶活性变化，常用筛选试验有：（1）优球蛋白溶解时间（euglobulin lysis time,ELT）（2）纤 维 蛋 白（原）降 解 产 物 测 定（fibrin(ogen)degradation products,FDPs）（3）D-二聚体测定（D-dimer,DD）原理 参考值 临床意义 评价（二）诊断试验 1一期止血缺陷常用诊断试验 表2 2二期止血缺陷常用诊断试验 表3 3 纤 溶 系 统 常 用 诊 断 试 验 表4 4.血 液 流 变 常 用 诊 断 试 验 表5三、临床诊断（一）临床特征 1一期止血缺陷特征（1）皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。
2）创口即刻出血难止，持续时间不长3）压迫止血有效，止血后不易复发4）有遗传性和获得性一、临床特征（一）一期止血缺陷特征（1）皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见2）创口即刻出血难止，持续时间不长3）压迫止血有效，止血后不易复发4）有遗传性和获得性2二期止血缺陷特征（1）深部组织出血为主，内脏出血常见2）创口延迟性出血难止，持续时间较长3）输血制品有效，但易复发4）有遗传性和获得性3纤溶活性亢进特征（1）皮肤大片状瘀斑，粘膜、内脏出血2）创口以渗血为特征，尤其在损伤部位3）对抗纤溶药有效4）多为获得性二）筛选试验诊断思路1一期止血缺陷的思路 图21（1）BT 和Plt （2）BT 和Plt （3）BT（N）和Plt（N）（4）BT 和Plt（N/）2二期止血缺陷的思路 （1）APTT（N）和PT（N）（2）APTT 和PT（N）（3）APTT（N）和PT （4）APTT 和PT 图22 3纤溶活性亢进的思路（1）FDP（-）和DD（-）：纤溶活性正常，见于正常人2）FDP（+）和DD（+）：纤溶活性亢进，见于DIC、溶栓治疗3）FDP（+）和DD（-）：FDP假阳性，见于肝病等；原发性纤溶活性亢进。
4）FDP（-）和DD（+）：FDP假阴性，见于DIC等；DD假阳性四、临床应用（一）血小板功能异常性疾病 表6（二）血友病类出血性疾病 1.血友病（hemophilia）表7 2血管性血友病（von Willebrand disease,vWD）表8（三）肝脏疾病出血凝血因子和抗凝蛋白的合成减少凝血因子和抗凝蛋白的消耗增多循环抗凝物质和血FDP增多 据报道 诊断肝病时，对观察病情和判断预后有价值的指标是：因子VII：C和II：C减低，先于肝功能异常，可作为肝病早期诊断的指标之一；Fg和因子V：C减低，反映肝病严重，或进入肝硬化；异常凝血酶原增高是诊断原发性肝癌参考指标之一；因子VIII：C和vWF：Ag水平越高，反映肝病越严重，因子VIII：C降低提示并发DIC；因子XIIIa：Ag、ATIII 水平低于35%或PLG的水平低于20%时提示预后不佳；肝病时常呈多个因子的联合变化，故需综合分析四）血栓前状态和血栓性疾病的实验诊断 血栓前状态（prethrombotic state）也称血栓前期（prethrombotic phase），是指血液有形成分和无形成分的生化和流变学发生某些变化。
在这一病理状态下，血液有可能形成血栓或血栓栓塞性疾病诊断血栓前状态和血栓性疾病的实验可从以下三方面进行1筛选试验 APTT可能缩短；PT可能缩短；Fg测定可能增高；PagT的聚集率可能增高；血液粘度测定一般增高2常用诊断试验 测定血浆中的vWF：Ag增高反映血管内皮细胞损伤；-TG增高反映血小板被激活；可溶性纤维蛋白复合物单体（SFMC）增高反映凝血酶活性增强或形成增多；ATIII：A减低反映凝血酶活性增强；FDP和D-D增高反映纤溶酶活性增强3特异诊断试验 测定血浆中TM和（或）ET-1增高反映血管内皮细胞受损；P-selectin 和（或）11-去氢-血栓烷B2（11-DH-TXB2）增高反映血小板被激活；F1+2和（或）FPA增高反映凝血酶活性增强或其形成增多；TF增高反映外源凝血途径活性增强；TAT增高反映凝血酶活性增强和（或）PC被凝血酶和TM所激活；PAP反映纤溶酶活性增强或形成增多五）纤溶活性亢进1原发性纤溶症（primary fibrinolysis）原发性纤溶亢进症，简称原发性纤溶，是由于纤溶酶原激活物（t-PA，u-PA）增多导致纤溶酶活性增强，后者降解血浆纤维蛋白原和多种凝血因子。
2继发性纤溶症(second fibrinolysis)主要见于弥散性血管内凝血（DIC）DIC时，由于因子XIIa、激肽释放酶（K）、凝血酶等增多导致纤溶酶增多或活性增强，后者降解血浆纤维蛋白（原）和多个凝血因子DIC的实验室诊断，同时有下列三项以上异常者：Plt低于100109/L或进行性下降；血浆Fg低于1.5g/L；PT缩短或延长3s以上或呈动态变化；3P试验阳性或FDP超过20mg/L此外，PLG含量或活性降低、AT含量或活性降低、血浆因子VIII：C低于50%都有助于疑难病例的诊断表9 近年来，DIC前期（pre-DIC）提出的指标是：F1+2、TAT、PAP、D-D等四项，其中二项或二项以上阳性便可诊断六）抗栓治疗的监测 1普通肝素的监测 选用APTT监测，使APTT值维持在正常对照的1.52.5倍或选用uFH血浆浓度测定，使其维持在0.20.4IU/ml但在体外循环应用uFH抗凝时，可选用活化的凝血时间（activated clotting time,ACT），参考值为60120秒，使其维持在350450秒为宜2口服抗凝剂的监测 首先选用血浆凝血酶远时间比率（PTR），使其维持在1.52.0为佳。
必要时，选用国际标准化比率（international normalized ratio,INR），中国人一般维持在1.52.5之间为宜3溶栓治疗的监测 可选用Fg、TT、FDP作为实验室监测指标目前多数学者认为维持在Fg在1.21.5g/L,TT在正常对照的1.52.5倍,FDP在300400g/L最为适宜主要参考文献1陈文彬、王友赤主编.诊断学.第五版.北京:人民卫生出版社.20012胡翊群、王鸿利、熊树民等主编.现代血液学与临床实践.上海:上海科技文献出版社.19993Colman RW,Hirsh J,Marder VJ,et al(eds).Hemostasis and thrombosis:Basic principles and clinical practice.3rd ed.Philadelphia:J.B.Lippincitt Company.1994复习思考题一、名词解释1凝血机制2纤溶系统3蛋白C系统4血管壁止血功能 二、问答题1简述血栓与止血各筛选试验的原理、参考值和临床意义2如何组合筛选试验？简述他们的临床应用3简述DIC的实验室检查和诊断三、病例分析 女性，23岁，高热伴咽痛7天，近2天来有皮下瘀斑和牙龈出血。
体检：T39.2,P116次/分,R25次/分,BP92/60mmHg,贫血貌咽部明显红肿，扁桃腺II度肿大，有白色分泌物，颈部淋巴结可及，两肺呼吸音粗糙，心尖区II级收缩期杂音腹平坦，肝肋下1.5cm，剑下3cm，脾侧卧可及牙龈少许血迹，小腿、上肢、臀部等多处见瘀斑实验室检查：RBC3.961012/L，Hb88g/L，WBC12.5109/L；白细胞分类：不名细胞45%，这些细胞体积较大，形态奇特，核染色质较细，核仁13个，胞质中充满刍搭客里、充满粗大颗粒；Plt25109/L；PT18s/13s，Fg172g/L，3P（-）思考：（1）为了明确诊断，本例尚需做哪些实验室检查？（2）根据临床资料和实验室检查，本例的诊断依据是什么？。