抗抑郁药的合理应用抑郁症具有发病率高、患病率高、自杀率高，而知晓率低、治疗率低等特点，给社会造 成了重大的负担随着抗抑郁药的发展，针对不同的抗抑郁药的药理特性，结合患者的临床 特征，合理选择应用，对提高药物疗效具有重要的临床意义一、概念抗抑郁药物（antidepressant drugs）:是一类 疗和预防各种抑郁障碍的药物，对强迫症、惊恐障碍、恐怖症和焦虑情绪以及和 5HT 相关 的疾患有治疗效果不会提高正常人的情绪一）抑郁症的病理基础1. 抑郁症与 5- 羟色胺能、去甲肾上腺素能、多巴胺能、胆碱能等系统功能障碍有关2. HPA 轴活性增高和甲状腺轴功能降低；3. 神经发育障碍和细胞凋亡；4. 其它二）抗抑郁药物的机制假说—单胺递质理论抑郁症与脑内生物胺的缺乏有关， 5- 羟色胺的作用是心境、冲动控制；去甲肾上腺素 的作用是内在驱动力和动机；多巴胺的作用是奖赏这些神经递质的耗竭如用利血平，可以 导致抑郁；长期抗抑郁药物治疗可以改善这种情况以下是 5-HT 和 NE 在中枢神经系统的 功能第一代抗抑郁药其作用机制是怎样的？主要的代表药物有哪些，其 不足主要表现在哪些方面？二、种类（一）第一代抗抑郁药1.单胺氧化酶抑制剂代表药物是苯已肼和反苯环丙胺，是第一个抗抑郁药，疗效与 TCAs 相当，可能存在严 重的不良反应和药物相互作用。
使用时应注意：禁食含丰富酪胺食物，以免引起高血压危象 禁与交感胺、 TCAs 、 SSRIs 等，以防引起 5-HT 综合症2. 新一代可逆性单胺氧化酶抑制剂 RIMAs代表药物是吗氯贝胺，抑制作用具有选择性，新一代 RIMAs 对 MAO-A 选择性强，保留 了抗抑郁疗效，避免了诸多不良反应，对多种与抑郁相关的障碍有效，副反应小3. 三环类抗抑郁药 TCAs代表药物有多塞平、阿米替林、氯米帕明，作用广谱，治疗指数低，需分次服用，安全 性和耐受性偏低副反应有：神经系统、抗胆碱能、心血管反应、停药反应和用药过量后出 现的副反应第二代抗抑郁药较第一代抗抑郁药有了较大改善，疗效更好，适应 症更广，毒副反应更小，服药方便，依从性也得到提高其主要的代 表药物有哪些，在使用这些药物时需要注意哪些事项？以下不属于三环类抗抑郁药TCAs的是（）A. 多塞平B. 阿米替林C. 圣•约翰草D. 氯米帕明正确答案：C解析：三环类抗抑郁药TCAs代表药物有多塞平、阿米替林、氯米帕明，氯米帕明属于 选择性5-HT再摄取抑制剂SSRIs第二代抗抑郁药较第一代抗抑郁药有了较大改善，疗效更好，适应 症更广，毒副反应更小，服药方便，依从性也得到提高。
其主要的代 表药物有哪些，在使用这些药物时需要注意哪些事项？（二）第二代抗抑郁药1. 选择性 5-HT 再摄取抑制剂：代表药物有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、 氟伏沙明等疗效好，适应症更广，毒副反应更小，服药方便，依从性高，但费用偏高儿 童青少年应用有增加症状恶化和自杀的风险2. 选择性 5-HT 再摄取抑制剂 SSRIs（ 1 ） SSRIs 的化学结构XiCTP3AJ5HTJ(CYP "U2 ） SSRI 类药物受体或泵的总结SR1*弓-盯再摄取m.裳挥賦押儒，菰勲唐作用曼娜与洽疗帥神躬性抑耶疋，攻書认如功館.抗遇忘作伺"神野慄 护过程有携DRP 1舍曲林）敢善认細功鉅・押射倚扎盍科倉「对情神病阴性症狀市作用艇（神初t特罗茴汀｝可损崙性功隹.抑制生睜性射猜5KTK-±^【嗷功） t氧西汀）障低噸此 也可导救焦虑增加，徹越肋｛再） （氯西汀轴罗西订＞址再摄敌抑制「发押就抑祁，引掘/顧，心讷趙违.先囁.蜡 僵厲加压信闸，导巍勃起和射绸阵碣旷后威申〔牯抗｝ ［轴罗西汀』口干，卍动社速、视力權朝，询光阳，迴秘，尿潴臥 性功龍 障碍•认知功能领拓CYP2^ JA4 JA2V f 押 tP［丸伏於矶■ ■豪灯* etVMfn钳垂此閒便謝的甚宅伊州歼掬曲坦药浓度（ 3 ） SSRI 类药物的种类1 ）氟西汀 （Prozac）氟西汀是在肝内代谢，去甲氟西汀具有药理活性，半衰期为7〜15天。
老年人、肝 功能不全者应减少药物剂量；不宜与单胺氧化酶抑制剂合用，应在停药 5 周后，再换用单 胺氧化酶抑制剂；对 CYP2D6 酶有抑制作用，可影响由 CYP2D6 酶代谢的其它药物浓度大 剂量可诱发癫痫发作可作为对精力不足、动力缺乏且有疲劳感的抑郁患者的治疗药物2 ）舍曲林（ Sertraline ）血药浓度与服药剂量呈正相关，半衰期 26 小时注意加大药物剂量，高剂量应用时 应逐渐减量，不宜与单胺氧化酶抑制剂合用，应在停药 2 周后，再换用单胺氧化酶抑制剂 经过肝脏代谢，所以肝功能不全者慎用不升高催乳素水平的 SSRI ，对抑郁症的认知损害 和精神病性症状有改善作用，药物间相互作用少3 ）帕罗西汀（ Paroxtine ）对胆碱能受体有一定程度的亲和力，小于 TCA 类抗抑郁剂，但可引起抗胆碱能副作用不宜与单胺氧化酶抑制剂合用，应在停药 2 周后，才可应用半衰期 24 小时，肝肾 疾病患者半衰期延长停药时应逐渐减量，不宜骤停中度肝肾功能不全者，应酌情减量 对抑郁伴有焦虑的患者疗效好，可能增加老年人出现谵妄的风险4 ）西酞普兰（ Citalopram ）是选择性最高的 SSRI ，不宜与单胺氧化酶抑制剂合用，应在停药 2 周后，才可应用。
疗效与药物剂量呈线性关系，所以可加大药物剂量通过多酶代谢 , 受其他药物的影响小， 对 CYP450 酶抑制最小 , 不易引起药物相互作用是抑郁症合并躯体疾病的患者的首选5 ）氟伏沙明（ Fluvoxamine ）对 CYP1A2 ， CYP2C19 有强度影响， CYP3A4 中度影响增加与其他药物产生交互作 用的风险服药期间，尽可能减少咖啡与浓茶的饮用，不宜与单胺氧化酶抑制剂合用对有 抑郁症伴有强迫症状、认知症状以及精神病性症状的患者疗效好6 ）艾司西酞普兰早期起效，一般治疗第 1 周即起效有较高的有效率和痊愈率，严重抑郁症患者疗效 好，安全性好3. 5-HT 和 NE 摄取抑制剂 SNRI（ 1 ）文拉法新（ Venlafaxine ）不能与单胺氧化酶抑制剂合用，停 MAOIs14 天后再用此药，停用此药后 7 天，才可应 用 MAOIs 肝肾功能损害患者应减量，大剂量应用时应监测血压主要经肝脏 CYP2D6 代 谢，所以与能抑制 CYP2D6 、 CYP3A4 酶的药物合用要慎重该药起效快，对难治性抑郁、 伴有躯体疼痛和焦虑的抑郁疗效好 2 ）度洛西汀（ Duloxetine ）度洛西汀是 2D6 酶的中度抑制剂，与经 2D6 酶代谢治疗窗狭窄的药物（如 TCAs 和 Ic 类抗心律失常药）合用时需谨慎。
影响 2D6 酶活性的药物 （ 如帕罗西汀、氟西汀、奎尼丁 ） 也会使度洛西汀血浓度增加经由 1A2 酶代谢影响 1A2 酶活性的药物，如氟伏沙明、喹 诺酮，会增加度洛西汀的血浓度及 AUC ，合用时需谨慎禁止与单胺氧化酶抑制剂合用， 或单胺氧化酶抑制剂停药后 14 天以上，才能开始应用，度洛西汀停药 5 天以上，才能开 始应用单胺氧化酶抑制剂该药具有起效快，作用强的特点，能有效治疗同时伴有疼痛性躯 体症状的抑郁患者4. NE/DA 摄取抑制剂 NDRI（ 1 ）安非他酮（ Amfebutamone ）对 NE/DA 有再摄取抑制作用，而无 5-HT 再摄取抑制作用，无抗胆碱能、心血管毒性 和镇静作用，可导致发生抽搐，通常在增大剂量的数天或服药后的头几个小时内发生体重 增加少，对性功能影响小，适用于治疗抑郁症或老年抑郁伴有躯体疾病的患者 2 ）曲唑酮 （Trazodone）作用机制可能是对 5-HT2 受体的拮抗作用，继发兴奋 5-HT1A 受体，可增加中枢抑制 药的效应肝肾功能不全、癫痫患者慎用，有严重心脏病、意识障碍者禁用该药具有明显 的抗抑郁、镇静作用，对睡眠障碍、烦躁不安、易疲劳和伴有慢性疼痛的抑郁症疗效好，对 性功能影响较小。
5. a2- 肾上腺素受体拮抗剂和 5-HT1 ， 5-HT2 受体拮抗剂代表药物是米安舍林 （Trazodone） 6. NE 和特异性 5-HT 抗抑郁药 NaSSA代表药物为米氮平（ Mirtazapine ）适用于中、重度抑郁症，有助于镇静和食欲的 增加7. 去甲肾上腺素再摄取抑制剂 NRIs代表药物为瑞波西汀 （Reboxetine） ，适应于中度抑郁患者，尤其适用于有兴趣、精力 以及动力缺乏的抑郁症8. 其他（ 1 ）氟哌噻吨美利曲辛片：是一种复合制剂，适用于各种焦虑障碍，抗抑郁作用相 对较弱 2 ）噻萘普汀：有较好的抗抑郁和抗焦虑作用，不增加体重，无性功能改变3 ）圣・约翰草：适用于轻、中度抑郁，焦虑和失眠三、合理用药（一）规范化治疗单一用药；足量、足疗程 （4-6 周 ） ；全病程治疗；合并用药应慎重；药物不良反应 观察与处理二）个体化治疗 应因人而异的选择药物，确定适宜剂量与给药方法，合理联合用药根据每个病人的性 别、年龄、精神症状特征、对药物的耐受、药物遗传史、过敏史、有无共病等合理联合用药四、注意事项1. 与其他药物之间的交互作用：对肝细胞色素 P450 酶有强大的抑制作用，如 SSRIs 与 MAOI 之间的交互作用。
2. 停药反应：例如 TCAs 、半衰期短的药物可有停药反应3. 转躁的可能：注意识别双相障碍4. 提高服药的依从性：告知用药过程中的起效时间，维持治疗的重要性5. 换药问题：足量足疗程治疗；氟西汀需停药 5 周才可以换用 MAOIs ，其他 SSRI 需 2 周 MAOIs 需停药 2 周才可以换用 SSRIs 6. 性功能障碍：例如米氮平、曲唑酮、噻萘普汀等可引起性功能障碍对于抗抑郁药物的选择，应全面考虑病人症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，因人因药而异地个体化合理用药剂量逐步递增， 尽可能采用最小有效量，使不良反应减至最少，以提高服药依从性尽可能单 一用药，足量、足疗程治疗和换药无效时方可考虑二种抗抑郁药联合使用治 疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理。