. . 沟槽开挖 报验申请表 工程名称：三国城路（龙段）污水管网手集工程编号：致：建通工程建设（监理单位） 我单位已完成了w-1井~w-3井沟槽开挖 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收附： 1、工程检验批质量验收记录2、 隐蔽工程检查验收记录3、 工序质量评定表4、 工程质量验收记录承包单位（章） 项 目 经 理 日 期审核意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期沟槽开挖 检验批质量验收记录编号工程名称三国城路（龙段）污水管网收集工程分部工程名称污水沟槽分项工程名称沟槽开挖施工单位昱天建设工程专业工长/项目经理验收批名称、部位w-1井~w-3井分包单位/分包项目经理/施工班组长主控项目质量验收规规定的检查项目与验收标准GB50268—2008监理(建设)单位验收记录14.6.1.1原地基土无扰动、受水浸泡或受冻合格24.6.1.2地基承载力满足设计要求34.6.1.3进行地基处理时，压实度、厚度满足设计要求一般项目1槽底高程±20mm合格2槽底中线每侧宽度≥300（mm）3沟槽边坡不陡于1：0.33施工单位检查评定结果主控与一般项目全部合格，符合质量验收规要求。
项目专业质量检查员： 年 月 日监理(建设)单位验收结论同意此路段工序隐蔽监理工程师：(建设单位项目专业技术负责人) 年月日26 / 26 工 序 质 量 评 定 表 单位工程名称：三国城路（龙段）污水管网收集工程部位名称：w-1井~w-3井 工序名称：沟槽开挖 管径: 1000mm主要工程数量52m序号外观检查项目质量情况评定意见1无扰动槽底土壤，无回填土现象符合要求2槽底无受水浸泡或受冻现象3序号量测项目规定值或允许偏差（mm）实测值或实测偏差值应检点数合格点数合格率（%）1234567891011121314151槽底高程+20，-2002槽底中线每侧宽度3沟槽边坡交 方班 组/接 方班 组/监 理意 见签 字：平均合格率（%）评 定 等 级施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 年 月 日隐蔽工程检查验收记录工程名称三国城路（龙段）污水管网收集工程施工单位昱天建设工程隐检项目沟槽开挖隐检围W-1井~W-3井隐检容与检查情况沟槽底高程、沟槽中线每侧宽度、沟槽边坡满足要求 验收意见符合要求处理意见复查人： 年 月 日施工项目技术负责人质检员监理单位建设单位 管道基础 报验申请表 工程名称：三国城路（龙段）污水管网收集工程编号：致： 建通工程建设（监理单位） 我单位已完成了 管道基础 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附： 1、管道基础检验批质量验收记录表 2、隐蔽工程检查验收记录 3、工序质量评定表 4、工程质量验收记录承包单位（章）项目经理日期审核意见：验 收 合 格项目监理机构总/专业监理工程师日期管道基础 检验批质量验收记录工程名称三国城路（龙段）污水管网收集工程分部工程名称污水沟槽分项工程名称管道基础施工单位昱天建设专业工长/项目经理验收批名称、部位W-1井~W-3井分包单位/分包项目经理/施工班组长主控项目质量验收规规定的检查项目与验收标准GB50268—2008监理(建设)单位验收记录15.10.1.1原地基的承载力符合设计要求合格25.10.1.2砂石基础压实度、厚度满足设计要求一般项目1高程0，-15mm合格2中线每侧宽度不小于设计要求3厚度不小于设计要求施工单位检查评定结果主控与一般项目全部合格，符合质量验收规要求项目专业质量检查员： 年 月 日监理(建设)单位验收结论同意此路段工序隐蔽监理工程师：(建设单位项目专业技术负责人) 年月日工 序 质 量 评 定 表单位工程名称：三国城路（龙段）污水管网收集工程 部位名称：w-1井~w-3井 工序名称：管道基础 管径: 1000mm主要工程数量52m序号外观检查项目质量情况评定意见1基础标高达到设计要求符合设计要求2砼垫层厚度达到设计要求3序号量测项目规定值或允许偏差（mm）实测值或实测偏差值应检点数合格点数合格率（%）1234567891011121314151△混凝土抗压强度 符合《混凝土强度检验评定标准》的规定2垫层中线每侧宽度不小于设计规定高 程0－153平基中线每侧宽度＋100高 程0－15厚 度不小于设计规定交 方班 组/接 方班 组/监 理意 见签 字：平均合格率（%）评 定 等 级施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 年 月 日隐蔽工程检查验收记录工程名称三国城路（龙段）污水管网收集工程施工单位昱天建设隐检项目管道基础隐检围W-1井~W-3井隐检容与检查情况基础标高、砼厚度验收意见符合要求处理意见复查人： 年 月 日施工项目技术负责人质检员监理单位建设单位 管道铺设 报验申请表 工程名称：三国城路（龙段）污水管网收集工程编号：致：建通工程建设（监理单位） 我单位已完成了 管道铺设 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附： 1、分项工程（验收批）质量验收记录表 2、隐蔽工程检查验收记录 3、工序质量评定表 4、工程质量验收记录 承包单位（章）项目经理日期审核意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期管道铺设 检验批质量验收记录编号工程名称三国城路（龙段）污水管网收集工程分部工程名称污水沟槽分项工程名称管道铺设施工单位昱天建设专业工长/项目经理验收批名称、部位W-1井~W-3井分包单位/分包项目经理/施工班组长主控项目质量验收规规定的检查项目与验收标准GB50268—2008监理(建设)单位验收记录15.10.9.1管道埋设深度、轴线位置符合设计要求，无压力管道无倒坡合格25.10.9.2刚性管道无结构贯通裂缝和明显缺损情况35.10.9.4管道铺设安装稳固，管道安装后线形平直一般项目15.10.9.5管道光洁平整，无杂物、油污；管道无明显渗水和水珠现象25.10.9.6管道与井室洞口之间无渗漏水3水平轴线15mm 合格4管底高程±10mm施工单位检查评定结果主控与一般项目全部合格，符合质量验收规要求项目专业质量检查员：年 月日监理(建设)单位验收结论同意此路段工序隐蔽监理工程师：(建设单位项目专业技术负责人) 年月日 工 序 质 量 评 定 表 单位工程名称：三国城路（龙段）污水管网收集工程 部位名称：w-1井~w-3井 工序名称：管道铺设 管径: 1000mm主要工程数量52m序号外观检查项目质量情况评定意见1管道铺设管道必须垫稳、管底坡度不得倒流水，缝宽应均匀，管道不得有泥土砖石、砂浆、木块等杂物。
符合设计要求2砼包管至60公分管道两侧必须砼夯实3中粗沙回填管顶上方50公分处回填50公分中粗砂序号量测项目规定值或允许偏差（mm）实测值或实测偏差值应检点数合格点数合格率（%）1234567891011121314151中线位移152△管底高程D≤1000mm±10D＞1000mm±30倒虹吸管33相邻管底错口D＜1000mm3D≥1000mm5交 方班 组/接 方班 组/监 理意 见签 字：平均合格率（%）评 定 等 级施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 年 月 日隐蔽工程检查验收记录工程名称三国城路（龙段）污水管网收集工程施工单位昱天建设工程隐检项目管道铺设隐检围w-1井~w-3井隐检容与检查情况管道铺设、砼包管、中粗砂回填验收意见局部砼包管达不到高度处理意见增加砼包管复查人： 年 月 日施工项目技术负责人质检员监理单位建设单位管道接口 报验申请表工程名称：三国城路（龙段）污水管网收集工程 编号：致：建通工程建设（监理单位） 我单位已完成了管道接口 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附： 1、管道接口检验批质量验收记录表 2、隐蔽工程检查验收记录 3、工序质量评定表 4、工程质量验收记录 承包单位（章）项目经理日期审核意见：验 收 合 格项目监理机构总/专业监理工程师日期管道接口 检验批质量验收记录编号工程名称三国城路（龙段）污水管网收集工程分部工程名称污水沟槽分项工程名称管道接口施工单位昱天建设工程专业工长/项目经理验收批名称、部位w-1井~w-3井分包单位/分包项目经理/施工班组长主控项目质量验收规规定的检查项目与验收标准GB50268—2008监理(建设)单位验收记录15.10.7.1管与管件、橡胶圈的产品质量符合规定要求合格25.10.7.2 柔性接口的橡胶圈位置正确，无扭曲、外露现象；承口、插口无破损、开裂一般项目15.10.7.4柔性接口的安装位置正确，其纵向间系符合规规定25.10.7.6管道沿曲线安装时，接口转角符合规定35.10.7.7管道接口的填缝符合设计要求，密实、光洁、平整施工单位检查评定结果主控与一般项目全部合格，符合质量验收规要求项目专业质量检查员： 年 月 日监理(建设)单位验收结论同意此路段工序隐蔽监理工程师：(建设单位项目专业技术负责人) 年月日隐蔽工程检查验收记录工程名称三国城路（龙段）污水管网收集工程施工单位昱天建设工程隐检项目管道接口隐检围w-1井~w-3井隐检容与检查情况大小头管口之间的缝隙、橡胶圈安装验收意见符合要求处理意见复查人： 年 月 日施工项目技术负责人质检员监理单位建设单位工 序 质 量 评 定 表单位工程名称：三国城路（龙段）污水管网收集工程部位名称：w-1井~w-3井 工序名称：管道接口 管径: 1000mm主要工程数量52m序号外观检查项目质量情况评定意见1承插口、企口承插口或企口多种接口应平直，环形间隙应均匀，灰口应整齐、密实、饱满，不得有裂缝、空鼓等现象。
符合设计要求2抹带口 抹带接口应表面平整密实，不得有间断和裂缝、空鼓等现象3序号量测项目规定值或允许偏差（mm）实测值或实测偏差值应检点数合格点数合格率（%）1234567891011121314151中线位移152△管底高程503相邻管底错口不小于规定4橡胶带接口宽度+5.05橡胶带接口厚度+5.0交 方班 组/接 方班 组/监 理意 见签 字：平均合格率（%）评 定 等 级施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 年 月 日检查井施工报验申请表工程名称：三国城路（龙段）污水管网收集工程编号：致：建通工程建设（监理单位）我单位已完成了 检查井砌筑 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收附件： 1、沟槽回填检验批质量验收记录 2、隐蔽工程检查验收记录 3、工序质量评定表 4、工程质量验收记录 承包单位（章） 项目经理 日 期审查意见：验 收 合 格项目监理机构总/专业监理工程师日 期井室检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名称三国城路（龙段）污水管网收集工程分部（子分部）工程名称检查井验收部位W-3施工单位昱天建设工程项目经理分包单位/分包项目经理/施工执行标准名称与编号GB50268-2008施工质量验收规的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1原材料、预制构件的质量合格合格2水泥砂浆强度、结构混凝土强度符合规要求3井室结构符合规要求一般项目1井室表面符合规要求合格2部构造符合规要求3井室踏步位置正确、牢固符合规要求4井盖、座规格符合设计要求，安装稳固符合规要求5井室允许偏差／mm平面轴线位置(轴向、垂直轴向)15结构断面尺寸+10，0井室尺寸长、宽±20直径井口高程农田或绿地+20路面与道路规定一致井底高程开槽法管道铺设Di≤1000±10Di >1000±15不开槽法管道铺设Di <1500+10，-20Di≥1500+20，-40踏步安装水平与垂直间距、外露长度±10脚窝高、宽、深±10流槽宽度+10施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：主控与一般项目全部合格，符合质量验收规要求。
年 月 日监理（建设）单位验收结论同意此路段工序隐蔽监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年 月 日工 序 质 量 评 定 表单位工程名称：三国城路（龙段）污水管网收集工程 部位名称： W-3工序名称：检查井管径: 1000mm主要工程数量1序号外观检查项目质量情况评定意见1井 壁井壁必须相互垂直，不得有通缝，砂浆饱满，灰缝平整，抹面压光，不得有空鼓、裂缝等现象符合设计要求2井 井流槽平顺，踏步安装牢固，位置准确，不得有建筑垃圾等杂物3井 盖井盖必须完整无缺，安装平稳，位置正确序号量测项目规定值或允许偏差（mm）实测值或实测偏差值应检点数合格点数合格率（%）12345678910111213141井身尺寸长 宽±20直 径±202井盖高程非路面±20路 面与道路一致3井底高程0≤1000mm±100＞1000mm±15交 方班 组/接 方班 组/监 理意 见签 字：平均合格率（%）评 定 等 级施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 年 月 日隐蔽工程检查验收记录工程名称三国城路（龙段）污水管网收集工程施工单位昱天建设工程隐检项目检查井隐检围W-3隐检容与检查情况井壁、井、井盖、踏步安装验收意见符合要求处理意见复查人： 年 月 日施工项目技术负责人质检员监理单位建设单位沟槽回填 报验申请表工程名称：三国城路（龙段）污水管网收集工程 编号：致： 建通工程建设（监理单位） 我单位已完成了 沟槽回填 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附： 1、沟槽回填检验批质量验收记录 2、 隐蔽工程检查验收记录 3、工序质量评定表 4、工程质量验收记录 承包单位（章）项目经理日期审核意见：验 收 合 格项目监理机构总/专业监理工程师日期沟槽回填 检验批质量验收记录编号工程名称三国城路（龙段）污水管网收集工程分部工程名称污水沟槽分项工程名称沟槽回填施工单位昱天建设工程专业工长/项目经理验收批名称、部位W-1~W-3分包单位/分包项目经理/施工班组长主控项目质量验收规规定的检查项目与验收标准GB50268—2008监理(建设)单位验收记录14.6.3.1回填材料符合设计要求合格24.6.3.2沟槽无带水回填，回填密实3压实度≥90%合格一般项目15.10.9.5回填达到设计高程，表面平整25.10.9.6回填时管道与附属构筑物无损伤、沉降、位移施工单位检查评定结果主控与一般项目全部合格，符合质量验收规要求项目专业质量检查员： 年 月 日监理(建设)单位验收结论同意此路段工序隐蔽监理工程师：(建设单位项目专业技术负责人) 年月日隐蔽工程检查验收记录工程名称三国城路（龙段）污水管网收集工程施工单位昱天建设工程隐检项目沟槽回填隐检围W-1~W-3隐检容与检查情况 回填达到设计高程，表面平整。
回填时管道与附属构筑物无损伤、沉降、位移验收意见符合要求处理意见复查人： 年 月 日施工项目技术负责人质检员监理单位建设单位工 序 质 量 评 定 表单位工程名称：三国城路（龙段）污水管网收集工程 部位名称：W-1~W-3工序名称：沟槽回填 管径: 1000mm主要工程数量52m序号外观检查项目质量情况评定意见1CJJ2---90第3.2.1条填土经碾压、夯实后不得有翻浆、“弹簧”现象合格2 第3.2.1条填土中不得含有淤泥、腐殖土，有机物质不得超过5℅3序号量测项目规定值或允许偏差（mm）实测值或实测偏差值应检点数合格点数合格率（%）1234567891011121314151压实度轻击≥90交 方班 组/接 方班 组/监 理意 见签 字：平均合格率（%）评 定 等 级施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 年 月 日。