广东省排排污许可可证申请请表一、申请请单位基基本情况况（申请单单位填报报、环保保部门核核定）名称(公公章)组织机构构代码□□□□□□□□□□-□(□□)排污申报报登记代代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□中心位置置经度□□□°°□□′′□□″″中心位置置纬度□□°□□□′□□□″通信地址址市 县县(市、区)镇(街道、乡) 路路 号号联系话邮政编码码法定代表表人环保联系系人行业类别别排污种类类1、废水水□； 2、废废气□； 3、噪噪声□项目类型型1、新建建项目□□；2、现现有项目目□；3、改改扩建、技改项目□主要生产产工艺废水处理理工艺处理能力力（吨/日日）废气处理理工艺处理能力力（标立立方米//小时）其他— 6 —二、水污污染物排排放申请请许可情情况（申请单单位填报报、环保保部门核核定）排污口名名称排污口编编号排放去向向（受纳纳水体名名称）废水排放放执行标标准主要污染染物名称称排放浓度度限值((mg//L)年废水排排放量限限值(万万吨/年年)有效期限限内各年年度污染物物排放量量限值（吨/年年）污染物名名称COD氨氮年年年年年备 注：：废水排排污口合合计有个个，超过过3个排排污口另另附页填报报。
三、大气气污染物物排放申申请许可可情况（申请单单位填报报、环保保部门核核定）排污口名名称排污口编编号废气排放放执行标标准主要污染染物名称称排放浓度度限值((mg//m3)年废气排排放量限值(万标立立方米//年)有效期限限内各年年度污染染物排放放量限值值（吨/年年）污染物名名称二氧化硫硫氮氧化物物颗粒物年年年年年备 注：：废气排排污口合合计有个个，超过过3个排排污口另另附页填填报四、厂界界噪声污污染排放放申请许许可情况况（申请单单位填报报、环保保部门核核定）最大噪声声测点位位置对应噪声声源名称称噪声排放放执行标标准厂界噪声声限值［dB（AA）］昼间夜间五、申请请单位需需附相关关材料名称是否缺漏漏缺漏等原原因说明明1．建设设项目环环境影响响评价批复复文件2. 建建设项目目竣工环环境保护护批复文文件3．污染染物排放放监测报报告（最最近一年年）4．《排排放污染染物申报报登记统统计表》5．建设设项目试试生产（运运行）批批复文件件6．申请请单位组组织机构构代码证证7．工商商营业执执照或申申请单位位名称预预先核准准登记通通知书等等合法经经营资质质证件8．施工工过程中中使用可可能产生生噪声污污染的机机械设备备清单9．噪声声污染防防治方案案10．从从事建筑筑施工的的《规划划许可证证》11．其其他－－备注：11、以上上材料可可提供复复印件。
2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第三项材料六、申请请单位申申明：本单位提提交材料料客观真真实，并并承担相相应法律律责任 申申请单位位（盖章章） 年 月 日七、发证证单位审审批意见见（环保保部门填填报）主办部门意见许可证编编号□□□□□□□－－□□□□□－□□□□□□□□许可证有效期限限年 月月 至 年 月月经办人签签名：主主办部门（盖盖章）年 月 日发证机关意见发证机关关（盖章章）年 月 日— 10 —新建项目目单位申申请排污污许可证证需提交交的材料料：1、《广广东省排排污许可可证申请请表》；；2、本年年度的《全全国排放放污染物物申报登登记与变变更申报报表》；；3、建设设项目环环境影响响评价批批复文件件；4、建设设项目环环境保护护竣工验验收批复复文件；；5、组织织机构代代码证书书和工商商营业执执照或企企业名称称预先核核准登记记通知书书复印件件；6、获得得法定资资质的环环境监测测机构出出具的污污染物排排放验收收监测报报告；7、与有有资质单单位签订订的污染染物委托托处理合合同；8、污染染事故应应急方案案。
上述材料料第3、44、5、77项需提提供原件件，待查查验并留留置复印印件后返返还申请请人无无委托处处理污染染物的排排污单位位可不提提供第77项材料料；排污污量较少少未建污污染治理理设施的的排污单单位可不不提供第第4、66项材料料；建有有污染治治理设施施且实施施零排放放的单位位可不提提供第66项材料料需要进行行试生产产的新建建项目，在在试生产产期间申申请排污污许可证证的，可可不提供供第4项项材料，但但需提供供项目试试生产（运运行）的的环境保保护行政政主管部部门批复复文件。