精神分裂症n精神分裂症是一种常见的病因不明的精神疾病，约占我国精神科住院病人的50%自19世纪被认识至今，无论是其概念、诊断和治疗都经历了较大的变迁、进步和发展，许多问题亦需要我们认真的回顾、研究和再认识，以不断提高诊疗水平，造福于病人，贡献于社会精神分裂症概念的演变精神分裂症概念的演变n早发性痴呆早发性痴呆n1857年Morel(法国)首先提出了早发性痴呆，他将那些无外界原因而发生于青年时期的精神衰退病例称之为“早发性痴呆”；n1874年Kahlbaum(德国)将一种具有特殊精神障碍并伴有全身肌肉紧张的精神疾病称之为“紧张症”；n1871年Hecker将发生于青春期而具有荒谬，愚蠢行为的病例，称之为“青春痴呆”；n1896年，克雷丕林在长期临床观察研究的基础上，认为上述不同描述并非单独疾病，而是同一疾病的不同类型，这一疾病多发生在青年时期，最终发展成衰退，故将上述命名合并为早发性痴呆精神分裂症概念的演变精神分裂症概念的演变 n精神分裂症概念的确立精神分裂症概念的确立 20世纪初（1911年）瑞士精神病学家布鲁勒指出它的基本障碍是缺乏一致性，是在思维、感受、意志及人格的主观感觉上表现出不一致性，不完整性，是一种分离破裂的障碍，而中心则是人格分裂，故提出了“精神分裂”的概念，因此建议命名为精神分裂症。
精神分裂症概念的演变精神分裂症概念的演变n现代精神分裂症的概念现代精神分裂症的概念n精神 分裂症是一组常见的原因未明的精神疾病，多起病于青壮年常有知觉、思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动与环境不协调为特征一般意识清晰，智能尚好部分病人可出现认知损害n精神 分裂症一般起病缓慢，病程迁延，有慢性化倾向，如不及时治疗，部分病人可逐渐衰退，但部分病人经治疗可保持痊愈或基本痊愈状态流行病学流行病学n精神分裂症患病率因诊断标准和调查人群的不同，可有较大差别，世界各地的患病率报告不一n成年人口中精神分裂症的终身患病率大约1%左右n我国流调资料：精神分裂症的终身患病率大约5.69 （1982年）1993年6.55 n本病发病年龄的高峰期在成年早期：男1525岁，女性稍晚女性患病率略高于男性流行病学流行病学n精神分裂症可见于各种社会文化，和各个社会阶层中约占我国住院精神病人的50%左右n大约一半病人最终出现精神残疾为社会及患者和患者家属带来严重的负担n病人意外伤害几率高于常人，平均寿命短，50%有过自杀企图，10%死于自杀n21世纪中国疾病负担问题研讨会上，精神疾病被列为疾病负担的第一位，精神分裂症的终身患病率仍有上升趋势。
n精神分裂症患者的就诊和治疗比例较低，即使是发达国家也是如此，美国的研究表明，尽管美国每年新发病例，即年发病率0.22 左右，2/3患者需住院治疗，但仅一半的分裂症患者得到治疗病因和发病机理（一）病因和发病机理（一）n病因未明，病因学方面主要有以下研究：一、生物学因素一、生物学因素 1.遗传因素:家系、双生子、寄养子研究，基因方面的研究2.神经生理学及大脑结构的异常3.神经生化方面的异常：多巴胺（DA)功能亢进假说（20世纪60年代）；氨基酸类神经递质假说；5-HT假说；病因和发病机理（二）病因和发病机理（二）4.围生期不利因素：母孕期的病毒感染、产伤 5.神经发育病因假说 6.其他生物学指标：眼运动功能障碍 二、社会心理因素二、社会心理因素 病前性格，不良生活事件研究发现，精神分裂症发病有精神因素者占40%80%精神分裂症的临床特征精神分裂症的临床特征慢性化和社会职业功能受损：慢性化和社会职业功能受损：工作工作人际关系人际关系自我料理自我料理同时发生的物质滥用同时发生的物质滥用 阳性症状：阳性症状：妄想妄想幻觉幻觉言语紊乱言语紊乱紧张症紧张症阴性症状：阴性症状：情感平淡情感平淡少语少语意志缺乏意志缺乏兴趣缺乏兴趣缺乏社交退缩社交退缩认知缺损：认知缺损：注意注意记忆记忆执行功能执行功能(如抽象如抽象)情感症状：情感症状：抑郁抑郁焦虑焦虑无望感无望感消沉消沉耻辱感耻辱感自杀意念自杀意念敌对、攻击敌对、攻击临床表现n精神分裂症的临床症状十分复杂和多样，不同类型，不同病期的表现可有很大差别。
n一、感知觉障碍一、感知觉障碍n精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以听幻觉最常见n还可有幻视、幻嗅、幻触、幻味等n幻觉体验可以非常生动具体，也可模糊朦胧n思维鸣响，思维被广播，读心症n感知综合障碍临床表现n二、思维障碍二、思维障碍n思维联想障碍：思维松散、思维破裂n思维逻辑障碍：诡辩症、病理性象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维等n思维内容障碍：各种妄想：关系、被害、夸大、嫉妒、非血统、物理影响妄想等等妄想内容荒谬、离奇、泛化、不系统n被动体验：被支配、被控制、被洞悉感，被强加的思维、被强加的情感等n思维贫乏临床表现n三、情感障碍三、情感障碍n情感不协调n情感平淡或淡漠n情感倒错n焦虑、抑郁情绪在精神分裂症中也不少见临床表现n四、意志与行为障碍四、意志与行为障碍n意志减退：孤僻懒散，工作学习能力下降，生活疏懒n敌意、攻击、冲动行为n紧张综合征：紧张性木僵 紧张性兴奋n怪异行为n不协调性精神运动性兴奋临床分型n偏执型（妄想型）：精神分裂症最常见的类型，妄想为主，常伴幻觉，预后 相对较好疑疑n青春型：多于青春期发病，起病急，进展快，主要表现言行紊乱，思维破裂，行为幼稚，愚蠢乱乱n紧张型：主要表现精神运动性抑制甚至木僵与精神运动性兴奋交替 僵僵n单纯型：起病缓慢，持续发展，阴性症状为主，容易衰退，预后最差懒懒n未定型（其它型）与精神分裂症症状有关的几个概念与精神分裂症症状有关的几个概念 一、一、前驱期症状前驱期症状类神经官能症症状、个性改变、异常行为、多疑敏感、对身体过分关注、人格解体等。
Huber提出“前哨综合征”的概念，主要的前驱症状按出现的频度依次为：注意减退、动力和动机下降，精力缺乏、抑郁、睡眠障碍、焦虑、社交退缩、猜疑、角色功能受损、易激惹前驱期症状前驱期症状nHuber提出“前哨综合征”的概念，类型分为：1.非特异性变化特异性的精神病前症状精神病 2.特异性变化对此变化的神经症性反应精神病 3.前哨综合征的前驱症状可自动缓解，并不直接发展至精神病n主要的前驱症状按出现的频度递减：注意减退、动力和动机下降，精力缺乏、抑郁、睡眠障碍、焦虑、社交退缩、猜疑、角色功能受损、易激惹二、阴性及阳性症状二、阴性及阳性症状n20世纪80年代，Crow根据前人与自己的研究，提出分裂症生物异质性特点，将精神分裂症按阳性、阴性症状群分型为：n型精神分裂症：以阳性症状为特征n型精神分裂症：以阴性症状为特征n混和型精神分裂症：两型特征兼有或不符合上述亚型者n1992年以此为基础，制定了PANSS量表n阳性症状的特点是正常功能的过度发挥或扭曲；如：妄想、幻觉、思维障碍、行为怪异n阴性症状（缺损性症状）则为正常功能的缩减或丧失主要为：情感淡漠,语言贫乏行为退缩、意志减退n患者的表现可以是其中一种,也可兼有两种症状表现。
常见的阳性症状常见的阳性症状n感知觉障碍：最突出的是幻觉，以言语性听幻觉最常见，另有幻触、幻嗅、幻视、感知综合障碍等n思维障碍：思维松弛、思维破裂、语词新作、象征性思维；各种妄想，如关系、被害、非血统、嫉妒妄想、内心被揭露感等n异己体验：被控制感，思维云集（强制性思维），思维中断n情感障碍：情感不协调、情感倒错、易激惹n行为障碍：不协调性精神运动性兴奋常见的阴性症状：常见的阴性症状：n思维贫乏n情感淡漠n意志缺乏 正确理解阴性症状：既不熟视无睹，又不草木皆兵三、五维症状三、五维症状n近些年来，有些学者提出根据症状聚类分析的结果，将精神分裂症临床表现分为五大症状群五维症状五维症状n阳性症状n阴性症状n认知症状n攻击敌意n焦虑抑郁 四、四、认知症状认知症状n有些精神分裂症患者可出现认知功能下降,表现为记忆下降，注意力不集中,抽象思维以及解决问题的能力受损.学习、工作效率明显下降，能力减退，精细操作、协调性差等n严重认知缺损是认定患者全面残疾的主要因素n4A症状及11项首级症状n布鲁勒提出精神分裂症的基本症状（4A症状）和附加症状，4A症状为：思维联想障碍、情感淡漠、矛盾意向和内向性nK.Schneider提出精神分裂症的11项首级症状为：思维化声；争论性幻听；评论性幻听；躯体影响妄想；思维被夺；思维被插入；思维扩散或被广播；被强加的情感；被强加的意志、冲动；妄想性知觉。
n精神分裂症的各项症状均损害功能的正常发挥,而且常严重扰乱工作,社会关系和自我照料的能力.往往导致失业,社会隔离,家庭关系恶化以及生活质量下降诊断诊断传统的精神分裂症诊断标准传统的精神分裂症诊断标准n特点：因跨文化原因和诊断标准的侧重点不同使精神分裂症的诊断标准不统一和不全面n克雷丕林提出的诊断是精神症状和预后双重标准nE.布鲁勒将诊断标准界定为精神活动与环境的分裂即4A症状，重视阴性症状nSchneider1959年提出11项首级症状，临床诊断标准又强调了阳性症状重要意义现代精神分裂症诊断标准现代精神分裂症诊断标准nDSM-、DSM-、DSM-VnCCMD-2、CCMD-R、CCMD-nICD-9、ICD-10诊断及相关问题（二）诊断及相关问题（二）ICD-9ICD-9、ICD-10ICD-10n诊断标准重视K.Schneider的一级症状n症状标准中包括了基本人格改变，特征性思维联想障碍，被控制感，评议性幻听；思维剥夺或插入，阴性症状和社会退缩n无严重程度标准n要求特征性症状至少在一个月以上的大多数时间肯定存在诊断及相关问题（三）诊断及相关问题（三）nDSM-DSM-（19801980）n是以Feighner诊断标准（1972）和Spitzer研究用诊断标准（research diagnostic criteria,RDC）为基础发展起来的，有较明确的纳入标准和除外标准。
n其要点有：急性期有某些精神症状；病后功能有所减退；起病在45岁以前；不是由于器质性障碍或精神发育迟滞；病期症状连续存在至少六个月nDSM-DSM-取消了起病年龄标准，症状学标准较简化，合并为5条，即妄想、幻觉、言语紊乱、行为紊乱和阴性症状伴有社交或职业功能失调诊断及相关问题（四）诊断及相关问题（四）nDSM-V 特点在于对某些精神疾病提高其“诊断特异性”标准，且降低其“诊断敏感性”，除此之外DSM-5尝试使用光谱系统（Spectrum），疾患将不再只是“类别分类”n 最著名的诊断标准改变为亚斯伯格症不再独立诊断出来，而精神分裂症的各亚型（妄想型、紧张型、混乱型、残余型)也都去除并且新增加了赌博性疾患诊断及相关问题（五）诊断及相关问题（五）n目前我们应用的诊断标准是-国际疾病分类（国际疾病分类（International Classification of Diseases,ICD），是），是WHO制定的国际统一的疾病分类制定的国际统一的疾病分类方法，它根据疾病的病因、病理、临床表现和方法，它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，使其成为解剖位置等特性，将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合，并用编码的方法来表示的系一个有序的组合，并用编码的方法来表示的系统。
全世界通用的是第统全世界通用的是第10次修订本次修订本疾病和有疾病和有关健康问题的国际统计分类关健康问题的国际统计分类，仍保留了，仍保留了ICD的简称，并被统称为的简称，并被统称为ICD-10抗精神病药物的历史沿革和发展（一）n精神疾病的治疗经历了漫长的发展过程，此领域在历史上曾相当长时间是空白n20世纪才有了较大发展，大体分三个阶段：20世纪30年代的 躯体治疗：胰岛素休克治疗，电痉挛治疗，发热疗法20世纪50年代氯丙嗪的问世，标志着精神疾病治疗迈入现代科学发展轨道，奠定了精神病药物治疗的基础，并由此产生一门新兴学科精神药理学抗精神病药物的历史沿革和发展（二）20世纪80年代新一代非典型抗精神病药物的不断开发和推出，使精神疾病药物治疗又迈上了新台阶n 新一代非典型抗精神病药物的问世：精神疾病患者的生存质量明显改观患者 的治疗依从性明显提高医生有了更多的治疗选择患者家属承担的监护照顾负担减轻治疗与康复治疗与康复n抗精神病药物：抗精神病药物：n传统抗精神病药物：氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇等n新型抗精神病药物：氯氮平、利培酮、奎硫平、奥兰扎平n心理治疗：心理治疗：也称精神治疗，精神分裂症治疗的组成部分。
n躯体治疗：躯体治疗：电痉挛治疗 发热疗法 胰岛素休克治疗、精神外科治疗n社社 会康复会康复各类抗精神病药物的特点各类抗精神病药物的特点n典型（第一代）抗精神病药物典型（第一代）抗精神病药物n药效作用特点：中枢多巴胺D2受体阻断n主要包括：吩噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类、苯甲酰胺类n临床适应症：对幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越等精神病性症状疗效明显主要适应症为精神分裂症及伴有以上精神病性症状的各种精神障碍n大量临床研究和临床应用证明，典型抗精神病药物治疗精神分裂症阳性症状有效且安全典型抗精神病药物典型抗精神病药物n不良反应带来的局限性不良反应带来的局限性n引发EPS和TD的比例较高n对核心的阴性症状疗效甚微，有时出现继发阴性症状、抑郁症状和认知功能损害；n催乳素水平升高引起的症状；n中枢和周缘胆碱能样反应；n过度镇静影响认知和社会功能；n心血管系统、血液系统、肝肾等重要器官损害；n患者用药的依从性不好典型抗精神病药物典型抗精神病药物n疗效的局限性疗效的局限性n约30%患者的阳性症状未能得到控制；n对阴性症状、情感症状、认知损害疗效不肯定非典型（第二代）抗精神病药物非典型（第二代）抗精神病药物n非典型抗精神病药物主要包括：非典型抗精神病药物主要包括：70年代上市的氯氮平，80年代的利培酮，90年代已在中国上市的有奥氮平、喹硫平等。
n从药理作用机制上分两大类：从药理作用机制上分两大类：n5HT/DA平衡拮抗剂：利培酮、齐哌西酮等n多受体作用的5HT/DA拮抗剂：奥氮平、喹硫平等非典型抗精神病药物非典型抗精神病药物n第二代抗精神病药物给精神分裂症治疗带来的影第二代抗精神病药物给精神分裂症治疗带来的影响：响：n其化学结构、药效作用的改进，弥补了第一代抗精神病药物的不足，取其长、避其短n由于药效学增加了对5HT系统的作用和对脑区的选择性作用，以及多受体的协同作用，治疗谱扩大，减轻了不良反应，增加了患者的耐受性和依从性，最终改善了治疗的疗效结局n所以第二代药物的问世，受到了医患的欢迎和重视非典型抗精神病药物非典型抗精神病药物n非典型抗精神病药物的药理学特征非典型抗精神病药物的药理学特征n边缘脑区的选择性：优先作用于中脑边缘DA系统，而非锥体外运动系统n受体作用广谱，5-HT2受体亲和力D2受体亲和力n体内5-HT2受体占据80%，D2受体占据80%n对5-HT2受体亲和力高：有人提出以5-HT2与D2受体亲和力的比值来界定抗精神病药物是否具有非典型特点，认为非典型药物5-HT2/D2的亲和力至少大10倍比如：氯氮平对5-HT2亲和力比D2大20倍，利培酮为11倍，奥氮平为12倍。
非典型抗精神病药物非典型抗精神病药物 非典型抗精神病药物相对典型抗精神病药物，以其作用谱广，引发EPS和TD的风险性小，对重要脏器的毒副作用小，病人的耐受性及依从性好的特点，今后在精神病学领域将有更广阔的应用前景精神分裂症的病程和预后精神分裂症的病程和预后n初次发病经及时、规范的治疗，约1/3病人可临床痊愈部分病人残留症状n本病有反复发作倾向，即使临床痊愈，仍需维持治疗n一些病人反复发作后，呈现慢性化，可出现人格改变、社会功能受损;部分病人最终出现精神衰退n预后与病前性格、起病急缓、起病年龄、有无心因、家族史、治疗是否及时充分等有关。