一）检验表该表为公路工程工序施工时承包人自检用表，同时适用于监理抽检用表路基、构造物、路面高程测量表检-01合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页测量范围或桩号测量点水准尺读数仪器高测量高程设计高程高差（mm）备注前视中视后视测量计算复核承包人自检意见及签名年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见不填写路基、路面宽度检测表检-02合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页测量范围桩 号设计宽度（mm）允许偏差实测值（cm）备注左右左右实测点数/合格点数合格率检测人工地主管承 我人 自检 意见 及签 名年 月 日监 理工 程师 检查 意见 及签 名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见不填写路基、路面横坡度检测表检-03合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页测量范围或桩号桩号实测高程（ mm）设计高程（mm）宽度（mm）横坡度（%）左中右左中右左右实测值设计值偏差偏测量计算复核承包人自检意见及签名年 月 日监 理工 程师 检查 意见 及签 名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
路基、路面平整度检测表检-04合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页测量范围或桩号测量点设计值标准偏差最大间隙实测值记录测量工地主管承包人自检意见及签字年 月 日监理工程师检查意见及签名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写路基、路面中线平面位置检测表检-05合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页测量范围或桩号桩 号桩间距（mm）中心偏位（mm）允许偏差（mm）备注设计实际左右横向纵向测量复核承包人自检意见及签字年 月 日监理工程师检查意见及签名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写路基、路面中线平面位置检测表检-06合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果备注1碾压遍数≥8遍2轮迹无轮迹3压路机型号≮16T4高层差<5mm567承包人自检意见及签名施工负责人： 日期：监理工程师意见及签名监理工程师： 日期：注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
路基、路面中线平面位置检测表检-07合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页试验单位测试层次读 数 者起讫桩号记 录 者测试车型计 算 者后 轴 重校 核 者轮胎气村测试日期气温测试位置左侧（10-2mm）右侧（10-2mm）路幅桩号初读数终读数回弹弯沉初读数终读数回弹弯沉承包人自检意见及签名年 月 日监理工程师检查意见及签名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写桥 涵 及 构 造 物 轴 线 放 样 检 查 表检-08合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页测量范围或桩号检测内容允许偏实测值允许偏差实测值合格率轴线偏差横轴纵轴平面尺寸长度宽度中心桩地面高程中心桩号设计坐标X= Y=实际坐标X= Y=设计交角实测交角图示记录测量工地主管承包人自检意见及签名年 月 日监理工程师检查意 见 及 签 名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
明 挖 基 坑 基 础 检 查 表检-09合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页桩号及部位基底水文地质情况及承载力检测项目设计值允许偏差实 测 值合格率基底标高+50，-200基础平面尺寸长±50宽±50基础轴线偏位横轴50纵轴50防水设施排水设备基抗、基础相对平面位置示意图检测工地主管承包人自检意见及签名签名： 年 月 日监理工程 师检查意见及签名签名： 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写管道基础及管节安装现场质量检验表检-10合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率1砼抗压强度或砂浆强度（MPa）2管轴线偏位（mm）3管内底高程（mm）4基础厚度（mm）5管卒宽度（mm）6抹带宽度厚度7相邻管内底错口承包人自检意见及签名签名： 年 月 日监理工程师检查意见及签名签名： 年 月 日注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。
钻孔灌注桩钻孔原始记录表检-11合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页项目名称单项工程名称墩（台）号桩 编 号桩径（cm）开钻日期年 月 日护筒长度（m）护筒顶标高（m）护筒埋置深度（m）钻头形式和直径（m）钻头重（kg）上班交班时进尺（m）本班进尺（m）累计进尺（m）由 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分起止时间共计（h）工作项目冲击（m）冲击次数（次/分）钻进深度检孔深度（m）孔底标高（m）孔内水位地质情况泥浆比重备注hminhmin本次累计时间统计纯钻时间辅助生产时间（小时）非生产车间（小时）取钻检孔检查钻具拉换钢比绳投石投土小计孔内事故机械事故等料停电小计合计监理工程师意见及签名主 管填 表钻孔灌注桩钢筋笼现场质量检查表检-12合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果合格率或代表值1主筋根数（根）12345678910直径（mm）间距（mm）焊接长度（mm）2骨架筋长度（mm）外径（mm）3箍筋间距（mm）4保护层厚度（mm）外观鉴定质量保证资料承包人自检意见及签 名签名： 日期：监理工程师检验意见及签名签名： 日期：后张预应力钢筋（丝）张拉记录检-13合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页项目名称单项工程名称施工部位构件名称张位日期张位部位及直弯束示意图张位混凝土强度千斤顶编号评定日期摩 擦 系 数油压表编号初应力读数起张拉油表头读数安装油表读数顶塞油表读数钢束编号张拉断面编号千斤顶编号记录项目小缸读数锚塞回缩总伸长量（mm）滑、断丝情况处理情况初读数第一行程第二行程超张拉回油安装应力油表读数小缸伸长量回缩油表读数小缸伸长量回缩油表读数小缸伸长量回缩油表读数小缸伸长量回缩备 注监理工程师检查意见及签名签名： 年 月 日主 管填表日期预应力孔道压浆检测表检-14合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页桩号及结构名称梁（板）号水泥名称及标号气 温掺减水剂量掺膨胀剂量水 温水 灰 比水泥浆流动度砼 构 件压浆水泥用量压浆温度泌水率孔道编号第一次压浆停留时间(min)第二次压浆压浆方向时间起止压力(MPa)通过冒浆情况压浆方向时间起止压力（MPa）通过冒浆情况处理意见压浆方向净质时间压力（MPa）通过冒浆检 测记录工地主管压浆顺序草图：承包人自检意见及签名签名： 年 月 日监理工程师检查意见及签 名签名： 年 月 日模 板 安 装 检 查 表检-15合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页桩号及构件名称检 查 项 目允许值实测值合格率（%）轴检偏位（mm）纵轴10横轴10横板标高（mm）±10模内尺寸（mm）长5宽5高5平整度（mm）平一板平整度5相邻板高差2倾斜角预埋件中心位置3预埋孔中心位置10拱架与支架纵轴平面位置拱架标高跨径接缝情况支撑稳定情况承包人自检意见及签名签名： 年 月 日监理工程师检查意见及签名签名： 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
混凝土施工原始记录表检-16合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页项目名称单项.工程名称施工部位施工时间开始结束施工气温最高最低混凝土标号水泥品种及标号施工配合比外加剂名称掺入量实测坍落度（mm）123平均留取试样组数编号施工间断情况记录备注承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名 年 月 日主管填 表日 期水下混凝土灌注原始记录检-17合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页项目名称单项工程名称区 域施工单位：灌注日期： 年 月 日墩（台）号桩位编号桩 径（mm）设计孔底标高（m）灌注前孔底标高（m）护筒顶标高（m）钢筋骨架底标高（m）混凝土标号水泥标号水灰比塌落度（mm）每盘混凝土数量（m3）计算混凝土数量（m3）实灌混凝土数量（m3）应灌混凝土厚度（m）配 合 比水泥:砂:砾石:水:外掺剂总 盘 数时间总孔深（m）基准面到混凝土预面高度（m）混凝土浇注厚厚（m）总管总长（m）基准面至导管顶面高度（m）导管埋深（m）重要记录123=1-2456=4（2+5）监理工程师意见及签名：主管填表日期支 座 安 装 检 查 表检-18合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页桩号及构造物名称墩 台 号安装温度℃检查项目允许偏差支座编号支座编号支座编号支座编号支座编号合格率设计值实测值设计值实测值设计值实测值设计值实测值设计值实测值支座中心偏位（mm）梁板坚 直 度支座顶面高程（mm）简支梁连续梁双支座梁测 量记录工地主管承包人自检意见及签名 签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名签名 年 月 日路肩现场质量检验表检-19合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1压实度（%）2平整度（mm）土路肩硬路肩3横坡（%）4宽度（mm）承包人自检意见及签名施工负责人： 日期：驻地监理检验意见监理工程师： 日期：注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。
路基、路面回弹弯沉检测结果报告检-20合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页施工单位结构层名称试验单位工程项目施工技术负责人规范和规程报告者合同号：承 包 人：编 号：共 页第 页报告日期序号路段起讫桩号测点数测量弯沉平均值L（0.01mm）标准差S（0.01mm）与保证率有关的系数Zn代表弯沉值Lr（0.01mm）设计弯沉值LR（0.01mm）弯沉特异值舍弃值实测计算超出L(0.01mm)S的值处理意见承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名年 月 日注：如系监理工程 师抽检则承包人自检意见栏不填写交通标志安装现场质量检验表检-22合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1立柱垂直度（mm/m）±1002标志板安装角度（°）±3°3标志板下缘至路面净空（mm）±100，04标志板内侧距路面边线距离（mm）±55基础尺寸（mm）±5，-156混凝土强度（MPa）在合格标准内承包人自检意见：施工负责人： 日期：驻地监理检验意见：监理工程师： 日期：注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。
标线喷涂与安装现场质量检验表检-23合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1厚度（mm）溶剂常温涂料0.3～0.4溶剂加热涂料0.3～0.5热熔型涂料设计值±0.252标线宽度（mm）±53标线长度（mm）±504纵向间距（mm）±505横向偏位（mm）±50承包人自检意见及签名：施工负责人： 日期：驻地监理检验意见：监理工程师： 日期：注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写防眩设施现场质量检验表检-24合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1板条设置间距（mm）2垂直度（mm/m）3防眩高度（mm）4顺直度（mm）承包人自检意见：施工负责人： 日期：驻地监理检验意见： 监理工程师： 日期：注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。
钢筋加工及安装工程现场质量检验表 检-25 合同号： 承包人： 第 页 共 页 工程名称泥河桥施工时间桩号及部位第四块边板检验时间项次检测项目规定值或允许偏 差检验结果合格率或代表值1受力钢筋间距(mm)两排以上排距±5-23-34-23-34同排梁、板、拱肋±105-37-54-43-3基础、墩台、柱±20灌注桩±202箍筋、横向水平钢筋、旋筋间距(mm)箍筋、水平筋±107-55-46-35-4螺旋筋+0,-20-5-8-6-7-4-5-3-53钢筋骨架尺寸(mm)长±106-44-35-43-2宽高或直径±5-33-44-12-234弯起钢筋位置(mm)±206-57-64-35-35保护层厚度(mm)柱、梁拱肋±5基础墩±10板±31-22-21-21-2外观鉴定表面无锈蚀、光洁承包人自检意见： 施工负责人： 日期：驻地监理检验意见： 监理工程师： 日期：注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。