上消化道出血上消化道出血攀枝花中心医院急诊科 康丽一、概念一、概念n n上消化道出血是指屈氏韧带以上食管、胃、十二指肠和胆、胰等病变引起的出血n n胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血n n屈氏韧带以下的肠道出血为下消化道出血屈氏韧带：解剖位置在横结肠系膜根部、屈氏韧带：解剖位置在横结肠系膜根部、第二腰椎左侧第二腰椎左侧，空肠起始部，空肠起始部二、病因二、病因n n（一）消化系统方面（一）消化系统方面n n食管、胃及十二指肠：食管、胃及十二指肠：n n溃疡和黏膜糜烂出血，占溃疡和黏膜糜烂出血，占50%50%左右；左右；n n食管胃底静脉曲张破裂出食管胃底静脉曲张破裂出血血,占占20%20%25%25%，病情凶，病情凶险，死亡率高险，死亡率高;n n贲门黏膜撕裂贲门黏膜撕裂(Mallory2Weiss)(Mallory2Weiss)综合征综合征,占占2%2%7%;7%;n n血管病变血管病变,占占2%2%3%;3%;n n消化道肿瘤消化道肿瘤,占占2%2%5%5%；n n胰腺与胆道疾病：胰腺与胆道疾病：n n炎症、结石、寄生虫、炎症、结石、寄生虫、憩室、肿瘤等；憩室、肿瘤等；n n药物对胃肠粘膜的刺药物对胃肠粘膜的刺激：非甾体类抗炎药、激：非甾体类抗炎药、抗凝剂、抗生素等。
抗凝剂、抗生素等二、病因二、病因n n（二）全身疾病n n血液病：白血病、再白血病、再生障碍性平贫血等；生障碍性平贫血等；n n心血管疾病：心梗合：心梗合并休克、心衰、血管并休克、心衰、血管发育不良等发育不良等；n n结缔组织病：系统性系统性红斑狼疮等红斑狼疮等；n n尿毒症n n应激性溃疡：感染、感染、创伤、手术、休克、创伤、手术、休克、中风等中风等；n n急性传染病：流行性流行性出血热、钩端螺旋体出血热、钩端螺旋体病等病等三、临床表现三、临床表现 n n呕血 n n黑粪或柏油样粪便 n n消化道大量出血导致急性周围循环衰竭 n n氮质血症n n发热n n贫血及血象变化1、呕血、呕血n n急性大量出血多数表现为呕血急性大量出血多数表现为呕血 出血部位在空肠出血部位在空肠屈氏韧带以上时，临床表现为呕血如出血速度屈氏韧带以上时，临床表现为呕血如出血速度快而出血量又多，呕血的颜色是鲜红色快而出血量又多，呕血的颜色是鲜红色 ；如出血；如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用变成后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色酸性血红蛋白而呈咖啡色 2、黑粪或柏油样粪便、黑粪或柏油样粪便 黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上消化道，但黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上消化道，但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。
右半结肠停留时间短，粪便颜色会变成紫红色右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色在空、回肠及右半出血时，粪便颜色为鲜红色在空、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪3、急性周围循环衰竭、急性周围循环衰竭 n n与出血量和出血速度有关，如不及时救治，将形成不可与出血量和出血速度有关，如不及时救治，将形成不可逆转的休克，导致死亡逆转的休克，导致死亡n n一般表现：头晕、眼花、心悸、冷汗、恶心、口干、黑一般表现：头晕、眼花、心悸、冷汗、恶心、口干、黑朦、晕厥（排便或改变体位时）等；朦、晕厥（排便或改变体位时）等；n n神志改变：疲惫神志改变：疲惫萎靡萎靡烦躁烦躁反应迟钝反应迟钝谵妄谵妄模糊模糊嗜睡嗜睡昏迷；昏迷；n n皮肤黏膜湿冷、苍白；皮肤黏膜湿冷、苍白；n n心率快，心音低顿，收缩期可有吹风样杂音；心率快，心音低顿，收缩期可有吹风样杂音；n n剑突下可有压痛、肠鸣音亢进；剑突下可有压痛、肠鸣音亢进；n n右上腹压痛右上腹压痛+腹水腹水+黄疸：注意肝胆脾的问题黄疸：注意肝胆脾的问题4、氮质血症、氮质血症n n血中血中尿素氮、肌酐、尿酸尿素氮、肌酐、尿酸尿素氮、肌酐、尿酸尿素氮、肌酐、尿酸等非蛋白氮（等非蛋白氮（NPNNPN）含）含量显著升高，称氮质血症。
正常人血中量显著升高，称氮质血症正常人血中NPNNPN为为2535mg%,2535mg%,其中尿素氮为其中尿素氮为10-15mg%10-15mg%n n可分为：可分为：n nA.A.肠源性氮质血症：出血后血液蛋白分解产物在肠源性氮质血症：出血后血液蛋白分解产物在肠道被吸收入血；肠道被吸收入血；B.B.肾前性氮质血症：肾血流量不足，肾前性氮质血症：肾血流量不足，BUNBUN数小时后数小时后上升，上升，24-4824-48小时达高峰；小时达高峰；C.C.肾性氮质血症：严重持久的休克造成肾小管坏死肾性氮质血症：严重持久的休克造成肾小管坏死5、发热、发热n n大量出血后，多数病人常在大量出血后，多数病人常在24h24h内出现低热原因内出现低热原因是由于消化道出血后，血容量减少、血液分解产是由于消化道出血后，血容量减少、血液分解产物吸收、贫血、周围循环衰竭等因素导致体温调物吸收、贫血、周围循环衰竭等因素导致体温调节中枢功能障碍要注意有无其他发热因素存在节中枢功能障碍要注意有无其他发热因素存在n n一般该类型的发热无需抗生素一般该类型的发热无需抗生素6、贫血及血象变化、贫血及血象变化 出血早期由于脾脏的代偿即周围血管的收缩，血出血早期由于脾脏的代偿即周围血管的收缩，血象可无明显变化，象可无明显变化，3-4h3-4h后出现贫血，后出现贫血，24-72h24-72h后红细后红细胞稀释到最大限度。
上消化道大量出血胞稀释到最大限度上消化道大量出血2-5h2-5h，白，白细胞、血小板可急剧上升细胞、血小板可急剧上升四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断（一）病史及体征（二）上消化道出血的识别（三）出血部位的判断（四）出血量的判断（五）出血停止的判断（六）出血的原因（七）检查手段（一）病史（一）病史1、有无慢性上腹部疼痛史、消化道出血史、肝胆疾病史、特殊服药史（阿司匹林、非甾体类抗炎药、激素等）及酗酒史；2、查体：生命体征，神志，尿量，出汗与口渴，皮肤黏膜与甲床的苍白；腹部的疼痛、压痛、肌紧张、肠鸣音等；3、急诊辅查：如快速血气分析了解血色素改变等二）上消化道出血的识别（二）上消化道出血的识别1 1、首先，应与耳鼻喉疾病如：、首先，应与耳鼻喉疾病如：鼻衄、齿衄或扁桃体切除鼻衄、齿衄或扁桃体切除等出血区别等出血区别2 2、其次，应与循环系统疾病、其次，应与循环系统疾病如：肺结核、支气管扩张、如：肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别所致的咯血相区别3 3、此外，口服禽畜血液、骨、此外，口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，有时需与引起粪便发黑，有时需与上消化道出血引起的黑粪上消化道出血引起的黑粪鉴别。
鉴别4 4、若出血引起的急性周围循、若出血引起的急性周围循环衰竭先于呕血、黑便，环衰竭先于呕血、黑便，就必须与中毒、感染性、就必须与中毒、感染性、心源性、神经源性心源性、神经源性休克休克休克休克、急性出血急性出血坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎、脾破裂脾破裂脾破裂脾破裂、子宫异位妊娠破子宫异位妊娠破子宫异位妊娠破子宫异位妊娠破裂裂裂裂、动脉瘤破裂动脉瘤破裂动脉瘤破裂动脉瘤破裂等出血性等出血性休克相鉴别有时需要进休克相鉴别有时需要进行急诊胃镜检查和直肠指行急诊胃镜检查和直肠指检，借以发现尚未呕出或检，借以发现尚未呕出或便出的血液，而使诊断得便出的血液，而使诊断得到及早确立到及早确立特别注意：咯血与呕血特别注意：咯血与呕血（三）出血部位的判断（三）出血部位的判断 呕血提示上消化道出血，黑便大多数来自上消化道出血，血便大多来自下消化道出血临床判断时不可拘泥于此四）出血量的评估（四）出血量的评估1、出血量5ml，粪便隐血试验可呈现阳性反应当出血量达5070ml以上，可表现为黑粪大于250300ml,可出现呕血2、出血量500ml,可出现头晕，乏力，心悸出汗等4、短时间出血量800-1000ml或循环血量20%，可引起休克症状、失血性贫血、氮质血症等。
上消化道出血程度分级标准 失血量（ml,%)750ml(15%)750-1500 1500-2000 2000 (15-30%)(30-40%)(40%)血压 正常 正常 降低 显著降低脉压 正常 降低 降低 降低心率（次/分）100 120 140呼吸频率（次/分）14-20 20-30 30 35尿量 30 20-30 20 120次/分或收缩压90mmHg（3）Hb 70g/L或红细胞比容25%2、输血量为丢失量的2/3或3/4,要监测CVP,避免输血或输液过多过快引起急性肺水肿或诱发再次出血三）、止血措施（三）、止血措施1.1.胃内降温胃内降温 通过胃管以通过胃管以10101414冰水反复灌洗胃腔而使胃降温从而可使冰水反复灌洗胃腔而使胃降温从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制出血其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的2.2.口服止血剂口服止血剂 消化性溃疡的出血是粘膜病变出血，采用血管收缩剂如去甲肾消化性溃疡的出血是粘膜病变出血，采用血管收缩剂如去甲肾上腺素上腺素8mg8mg加于冰盐水加于冰盐水150ml150ml分次口服，可使出血的小动脉强分次口服，可使出血的小动脉强烈收缩而止血。
此法不主张在老年人使用烈收缩而止血此法不主张在老年人使用3.3.抑制胃酸分泌和保护胃粘膜抑制胃酸分泌和保护胃粘膜 H2H2受体拮抗剂如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃内受体拮抗剂如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃内pHpH的作用，从的作用，从而减少而减少H+H+反反 弥散，促进止血，对应激性溃疡和急性胃粘膜弥散，促进止血，对应激性溃疡和急性胃粘膜病变出血的防治有良好作用近年来作用于质子泵的制酸剂病变出血的防治有良好作用近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑，是一种奥美拉唑，是一种H+H+、K+ATPK+ATP酶的阻滞剂，大量出血时可酶的阻滞剂，大量出血时可静脉注射，一次静脉注射，一次40mg40mg四）、内镜直视下止血（四）、内镜直视下止血 局部喷洒局部喷洒n n5%Monsell液（碱式硫酸铁溶液），其止血机制在于可使局部胃壁痉挛，出血周围血管发生收缩，并有促使血液凝固的作用，从而达到止血目的内镜直视下高频电灼血管止血适用于持续性出血者由于电凝止血不易精确凝固出血点，对出血面直接接触可引起暂时性出血近年已广泛开展内镜下激光治疗，使组织蛋白凝固，小血管收缩闭合，立即直到机械性血管闭塞或血管内血栓形成的作用。
五）、食管静脉曲张出血的非外（五）、食管静脉曲张出血的非外科手术治疗：科手术治疗：n n1、气囊压迫；n n2、经颈内静脉门腔分流术（TIPS）；n n3、降低门脉压力的药物治疗：n n 血管加压素及其衍生物，垂体后叶素；n n 生长抑素及其衍生物：奥曲肽（善得定）；n n 血管扩张剂：不主张在大量出血时用，而认为与血管收缩剂合用或止血后预防再出时用较好n n 前列腺素：米索前列醇；（六）、手术治疗（六）、手术治疗1.非手术不能控制的食管胃底静脉曲张出血；2.溃疡病出血 当上消化道持续出血超过当上消化道持续出血超过4848小时仍不能停止；小时仍不能停止；2424小时内输入小时内输入1500ml1500ml仍不能纠正血容量、血压不稳定；保守治疗期间发生再出血者；仍不能纠正血容量、血压不稳定；保守治疗期间发生再出血者；内镜下发现有动脉活动出血等情况，死亡率高达内镜下发现有动脉活动出血等情况，死亡率高达30%30%，应尽，应尽 早外早外科手术3.肠系膜上动脉血栓形成或动脉栓塞；4.原因不明的上消化道出血。