l 结缔组织是人体的支架，具有保护重要脏器和机体行动的功能其包括皮肤，骨骼，肌腱，筋膜，血管和所有脏器的间质，均属于结缔组织，由于结缔组织分布广，所以结缔组织病大多是一种多系统多器官的病变l风湿风湿（rheumatism）是指骨骼肌肉的慢性疼痛风湿性疾病风湿性疾病是泛指累及骨、关节及其周围软组织的一组疾病，而无论其病因是什么（感染性，免疫性，代谢性，内分泌性，退行性，地理环境性，遗传性，肿瘤性）都包括在内，范围相当广泛，根据美国风湿病学会编著的风湿病概要一书将风湿病分为十大类，弥弥漫性结缔组织病漫性结缔组织病（CTD）只是其中的一类l（一）大多有发热和疼痛为主的临床表现：关节、肌肉、皮肤或内脏疼痛l（二）病程大多呈慢性，甚至终身不愈，常可导致肢体残疾或脏器功能障碍，病情往往有发作缓解发作的特点少数呈急性或暴发性过程l（三）同一种结缔组织病表现可有很大差异，而不同的结缔组织病又有相似的表现病变累及多个系统，以血管和结缔组织慢性炎症为病理基础l（四）都是自身免疫性疾病，在内在和外来的因素作用下，机体丧失了正常的免疫 耐受性，以致淋巴细胞不能正确的识别其自身组织，从而引起自身免疫性疾病l1可检出多种自身抗体：l抗细胞核物质抗体：对诊断价值最高。
l抗细胞浆物质抗体：抗核糖体抗体，抗心磷酯抗体l抗血细胞膜抗原抗体：淋巴细胞毒抗体；红细胞抗体；抗血小板抗体l抗核抗体谱：l抗核抗体（ANA）是所有抗核成分抗体的综合试验，其敏感性高而特异性差，作为CTD的筛选试验，其滴度达到1：80以上需考虑CTD可能，要进一步作ANA谱检查以决定属哪种CTDlANA谱分以下四类：l（1）抗抗DNA抗体：抗体：抗抗DNA抗体抗体有抗有抗ssDNA和抗和抗dsDNA之分，抗之分，抗ssDNA无特异性，临床价值不大无特异性，临床价值不大抗抗dsDNA对诊断对诊断SLE有较高的特异有较高的特异性，尤其与性，尤其与SLE的活动度有关，抗的活动度有关，抗dsDNA效价随疾病的活动或缓解而效价随疾病的活动或缓解而升降，所以常被作为升降，所以常被作为SLE活动期指活动期指标l（2）抗组蛋白抗体：抗组蛋白抗体：组蛋白组蛋白是一种碱性蛋白质，抗组蛋白抗是一种碱性蛋白质，抗组蛋白抗体无特异性，可在多种体无特异性，可在多种CTD，尤，尤其在药物性其在药物性LE时出现l（3）抗非组蛋白抗体：共同特点抗非组蛋白抗体：共同特点是不含组蛋白，效价与疾病的严重是不含组蛋白，效价与疾病的严重程度及活动度无关。
程度及活动度无关l抗抗SM抗体：以病人抗体：以病人SMITH而命而命名来源于脾脏来源于脾脏抗SM被视为被视为SLE的标记性抗体，其阳性率为的标记性抗体，其阳性率为30%左左右对早期，不典型的右对早期，不典型的SLE或经治或经治疗后回顾性诊断有极大的帮助疗后回顾性诊断有极大的帮助l抗抗SSA和抗和抗SSB抗体：又分别抗体：又分别称称Ro抗体和抗体和La抗体，同抗体，同SS有关，有关，抗抗SSA的阳性率为的阳性率为60%，抗，抗SSB为为40%，并于口，眼干燥症状有，并于口，眼干燥症状有关，抗关，抗SSA敏感性高于抗敏感性高于抗SSB，但抗但抗SSB的特异性则优于的特异性则优于SSA，两者同时测定，可提高两者同时测定，可提高SS的诊断的诊断率l抗抗Scl70抗体：因该抗体多抗体：因该抗体多出现在出现在PSS病人，且分子量为病人，且分子量为70KD，故得名其为，故得名其为PSS的标的标记性抗体，阳性率为记性抗体，阳性率为2060%，其它疾病极少阳性其它疾病极少阳性l抗抗Jo1抗体：以病人命名，约抗体：以病人命名，约25%的的PM病人阳性，合并肺间病人阳性，合并肺间质病变的质病变的PM的阳性率达的阳性率达60%。
DM病人阳性率病人阳性率10%其他均阴其他均阴性l2CTD是一种免疫复合物病：是一种免疫复合物病：IC激活补体后是激活补体后是CTD导致组织导致组织损伤的主要机理在损伤的主要机理在SLE病人的病人的肾脏，皮肤，血清，胸水，心包肾脏，皮肤，血清，胸水，心包积液和脑脊液中都可检出积液和脑脊液中都可检出ICCTD的的IC主要由自身主要由自身DNA和抗和抗DNA抗体构成抗体构成l3免疫调节异常：免疫调节异常：CTD病人的病人的免疫系统丧失了对自身组织的耐免疫系统丧失了对自身组织的耐受性，以致其淋巴细胞对自身细受性，以致其淋巴细胞对自身细胞产生免疫反应，胞产生免疫反应，T细胞活化并细胞活化并产生大量细胞因子，其后果为产生大量细胞因子，其后果为B淋巴细胞高度活化增殖，产生大淋巴细胞高度活化增殖，产生大量自身抗体量自身抗体治疗上往往都可以用消炎药，五治疗上往往都可以用消炎药，激素，和免疫抑制剂，但个体差激素，和免疫抑制剂，但个体差异性很大异性很大l世界范围分布，包括所有种族和民族世界范围分布，包括所有种族和民族l患病率：总约患病率：总约1%（0.4%-5.0%），我），我国国0.4%l发病率：总发病率：总29/10万人口（万人口（20-40），我），我国不详国不详l性别：女性性别：女性男性，约男性，约3：1l年龄：任何年龄，随年龄增高而发病率年龄：任何年龄，随年龄增高而发病率增加。
女性高发年龄为增加女性高发年龄为45-54岁岁l掌握RA的临床特点l掌握RA诊断标准及治疗要点l了解RA的特殊类型l了解RA 的病因和发病机制思考题关节囊由纤维结缔组织构成关节囊由纤维结缔组织构成,可分为两层可分为两层.外层为纤维层外层为纤维层,由致密的结缔组织构成由致密的结缔组织构成,含有丰富含有丰富血管和神经血管和神经.内层为滑膜层内层为滑膜层(stratumsynoviale),由平滑光亮由平滑光亮,粉红色粉红色,薄而柔润的疏松结缔组织构成薄而柔润的疏松结缔组织构成.滑膜又分为滑膜又分为:滑膜内层滑膜内层(synovialeintima)或滑膜细胞层或滑膜细胞层(synoviocytelayer),不含纤维成分不含纤维成分,也无血也无血管和淋巴管管和淋巴管.滑膜下层滑膜下层(synovialesubintima)含有丰富的血含有丰富的血管和淋巴管管和淋巴管.l是一种累及周围关节为主的多系统是一种累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病其特征性性炎症性的自身免疫病其特征性的症状为对称性、周围性多个关节的症状为对称性、周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，呈持续、节疼痛、肿胀、功能下降，呈持续、反复发作过程。
反复发作过程它的基本病理改变是它的基本病理改变是 滑膜炎滑膜炎.滑膜炎特点滑膜炎特点:急性期急性期:滑膜表现为渗出和细胞浸润滑膜表现为渗出和细胞浸润,滑膜下层滑膜下层 小血管扩张小血管扩张,内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀,间质水肿间质水肿,管腔闭塞管腔闭塞.慢性期慢性期:滑膜细胞层增厚滑膜细胞层增厚,由由1-21-2层增至层增至1010多层多层.滑膜下层有大量的淋巴细胞浸润滑膜下层有大量的淋巴细胞浸润.微血管新生微血管新生.血管翳血管翳(pannus(pannus)形成形成.血管翳是骨与滑膜交接处一特殊血管丰富血管翳是骨与滑膜交接处一特殊血管丰富的结缔组织的结缔组织.慢性期慢性期RA病人的交接处滑膜细胞病人的交接处滑膜细胞及血管数量增加及血管数量增加,长入软骨或骨组织长入软骨或骨组织,形成一种特殊结构形成一种特殊结构,称为血管翳称为血管翳/软骨软骨结合结合(pannus/cartilage junction)或血管或血管翳翳/骨结合骨结合(pannus/bone junction),这一这一结构是造成结构是造成RA病人关节破坏病人关节破坏,关节畸关节畸形形,功能障碍的病理基础功能障碍的病理基础.l血管炎血管炎-累及中、小动脉累及中、小动脉和或静脉和或静脉l类风湿结节常见于关节伸侧受类风湿结节常见于关节伸侧受压部位压部位 1.遗传因素：HLA-DR4 2.环境因素：病毒（如EB病 毒）、细菌等 3.其它因素：性激素、精神等抗原抗原HLADRT淋巴细胞细胞因子淋巴细胞细胞因子复合物复合物B淋巴细胞抗体淋巴细胞抗体补体补体炎症免疫复合物炎症免疫复合物l致病抗原被致病抗原被T细胞所识别和细胞所识别和T细胞的细胞的激活激活lT细胞增殖和细胞增殖和B细胞的活化与增殖，细胞的活化与增殖，滑膜新生血管形成，细胞因子产生滑膜新生血管形成，细胞因子产生.l炎症反应开始与进行，大量炎症细炎症反应开始与进行，大量炎症细胞向滑膜组织聚集，形成明显的滑胞向滑膜组织聚集，形成明显的滑膜炎症，细胞因子大量产生，放大膜炎症，细胞因子大量产生，放大炎症反应炎症反应l滑膜炎症反应加剧，血管翳形成并滑膜炎症反应加剧，血管翳形成并侵入软骨；软骨细胞被激活，血管侵入软骨；软骨细胞被激活，血管翳细胞及软骨细胞释放蛋白酶，破翳细胞及软骨细胞释放蛋白酶，破坏软骨坏软骨l软骨下骨组织侵蚀，关节结构破坏；软骨下骨组织侵蚀，关节结构破坏；纤维组织修复与组织破坏过程同时纤维组织修复与组织破坏过程同时进行进行3.RA时哪些关节易受累时哪些关节易受累?最早症状是什么最早症状是什么?关节疼痛关节疼痛往往是的往往是的RA最早症状最早症状.易受累的关节依次为易受累的关节依次为 腕腕(wrist),近端指间关节近端指间关节 掌指关节掌指关节 跖趾关节跖趾关节 其次是膝其次是膝(knee)踝踝(ankle )肘肘(elbow)肩肩(shoulder)等等.RA很少侵犯远端指间关节很少侵犯远端指间关节.4.RA的一般临床特征是什么的一般临床特征是什么?RA的关节炎有何特点的关节炎有何特点?RA的一般临床特征的一般临床特征:发病年龄发病年龄:35-50岁岁,60-69岁两个高峰年龄段岁两个高峰年龄段.男女之比男女之比:1:3 ,女性明显大于男性女性明显大于男性.起病方式起病方式:缓慢隐匿缓慢隐匿.其他可有低热其他可有低热,乏力乏力,全身不适全身不适,体重下降等体重下降等.l对称性和多发性关节痛对称性和多发性关节痛l晨僵晨僵l慢性波状渐进性进展，最终可致慢性波状渐进性进展，最终可致关节畸形关节畸形l类风湿结节类风湿结节晨僵晨僵(morning rigor):由于睡眠或活动减少时由于睡眠或活动减少时,水肿液蓄积水肿液蓄积在炎症组织中所致在炎症组织中所致.RA病人晨僵多大于病人晨僵多大于1h,是反映疾病活动和诊断是反映疾病活动和诊断RA的一个重要指的一个重要指标标.关节肿关节肿 因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起手关节畸形手关节畸形有五种有五种:l尺侧偏移尺侧偏移(ulnardeviation)l天鹅颈畸形天鹅颈畸形(swan-neckdeformity)l钮扣花畸形钮扣花畸形(boutonnieredeformity)l槌状指畸形槌状指畸形(mallet-fingerdeformity)l望远镜手望远镜手(opera-glasshand)5.特殊关节受累表现特殊关节受累表现颈椎，颈椎，肩、髋关节，肩、髋关节，颞颌关节颞颌关节级：能照常进行日常活动和各项工作级：能照常进行日常活动和各项工作级：可进行一般的日常生活和某种职级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他活动受限业工作，但参与其他活动受限级：可进行一般的日常生活，但参与级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他活动受限某种职业工作或其他活动受限级：日常生活的自理和参与工作的能力级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限均受限5.RA有哪些关节外表现有哪些关节外表现?其基本病理改变是什么其基本病理改变是什么?RA关节外表现的基本病理改变是关节外表现的基本病理改变是血管炎血管炎(vasculitis)RA的关节外表现的关节外表现:类风湿结节类风湿结节:(rheumatoid nodule)易发生在关节易发生在关节隆突部及经常受压处隆突部及经常受压处,如肘部关节鹰嘴突如肘部关节鹰嘴突,骶部骶部,枕部枕部,足跟等部位足跟等部位.有结节者往往都有高滴度的有结节者往往都有高滴度的RF,可随病情缓解而消失可随病情缓解而消失.是活动指标之一是活动指标之一.l主要累及病变组织的动脉主要累及病变组织的动脉,并伴有血栓形成并伴有血栓形成.心脏表现心脏表现:较少见较少见,可有心包炎可有心包炎,心内膜炎心内膜炎,心肌炎心肌炎,心肌结性肉芽肿心肌结性肉芽肿,呼吸系统表现呼吸系统表现:可有胸膜炎可有胸膜炎,肺内结节肺内结节,肺肺间质病变间质病变.肾脏表现肾脏表现:少见少见,继发干燥综合征时可见肾间继发干燥综合征时可见肾间质改变质改变,出现肾小管酸中毒出现肾小管酸中毒.神经系统表现神经系统表现:多发性周围神经病和嵌压性周围多发性周围神经病和嵌压性周围神经病神经病.l干燥综合征干燥综合征:约约30-40%病人可出现继发病人可出现继发干燥综合征干燥综合征,表现口干表现口干,眼干眼干,肾小管酸中肾小管酸中毒毒.lFelty综合征综合征:RA病人出现脾大病人出现脾大,白细胞减白细胞减少少,甚至贫血和血小板减少甚至贫血和血小板减少.l胃肠道症状与服药有关胃肠道症状与服药有关l血液系统贫血血液系统贫血l幼年类风湿性关节炎幼年类风湿性关节炎l老年型类风湿性关节炎（多肌痛型和老年型类风湿性关节炎（多肌痛型和RS3PE）l回纹型风湿症回纹型风湿症l成人成人still病病lFelty综合征综合征l健壮型健壮型RA6.RA的活动性指标有哪些的活动性指标有哪些?血沉血沉30mm/h(ESR)急性期急性期C反应蛋白增高反应蛋白增高(CRP)晨僵晨僵 1小时小时休息时关节疼痛休息时关节疼痛5个个关节肿胀关节肿胀5个个类风湿结节类风湿结节7.RF(+)就是就是RA吗吗?RF(-)就能否定就能否定RA吗吗?类风湿因子类风湿因子(rheumatoid factor RF)是诊断是诊断RA的七项标准之一的七项标准之一.RA病人病人70%RF(+),30%RF(-).RF(+)不仅出现在不仅出现在RA病人中病人中,正常人也有正常人也有5%左右左右RF(+),还可见于感染及其它自身免疫性疾病还可见于感染及其它自身免疫性疾病.如如:结核结核 亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎 传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 干燥综合征干燥综合征 混合性结缔组织病混合性结缔组织病 进行性系统性硬化进行性系统性硬化8.关节关节X线检查对线检查对RA有何意义有何意义?根据根据X线检查如何分期线检查如何分期?X 线检查是线检查是RA诊断和疗效观察的重要指标诊断和疗效观察的重要指标,尤其手指和腕尤其手指和腕X 线检查更为重要线检查更为重要.RA的的 X 线分期线分期:期期:关节两端骨质疏松关节两端骨质疏松,可见到关节周围软组可见到关节周围软组 织肿胀影织肿胀影.期期:由于软骨破坏出现关节间隙狭窄由于软骨破坏出现关节间隙狭窄.期期:出现骨质破坏出现骨质破坏,可见囊性变和骨侵蚀可见囊性变和骨侵蚀.期期:出现关节半脱位出现关节半脱位,纤维性或骨性强直纤维性或骨性强直.9.如何诊断如何诊断RA?目前诊断目前诊断RA参照参照1987年美国风湿病学会年美国风湿病学会(American Rheumatism Association,ARA)提出的分类提出的分类标准标准:晨僵持续至少晨僵持续至少1小时小时(6周周)有有3个或个或3个以上的关节肿个以上的关节肿(6周周)腕腕,掌指掌指,近端指间关节肿近端指间关节肿(6周周)对称性关节肿对称性关节肿(6周周)有皮下结节有皮下结节 手手X 线片改变线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄至少有骨质疏松和关节间隙狭窄.类风湿因子阳性类风湿因子阳性(滴度滴度1:20)上述上述7项中有项中有4项者即可诊为类风湿关节炎项者即可诊为类风湿关节炎10.早期诊断早期诊断RA的实验室指的实验室指 标有哪些标有哪些?抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体(anti-keratin antibody,AKA)特异性特异性90%,敏感性敏感性36%抗核周因子抗核周因子(anti-parinuclear factor,APF)特异性特异性94%,敏感性敏感性36%抗抗RA33 特异性特异性99%,敏感性敏感性36%抗抗Sa抗体抗体 特异性特异性98%,敏感性敏感性43%11.RA与强直性脊柱炎与强直性脊柱炎,骨性骨性关节炎关节炎,系统性红斑狼疮及风系统性红斑狼疮及风湿性关节炎的鉴别要点是什湿性关节炎的鉴别要点是什么么?强直性脊柱炎强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis AS)骨性关节炎骨性关节炎(osteoarthritis OA)系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus SLE)风湿性关节炎风湿性关节炎(rheumatic arthritis)RA 与与AS,OA,SLE及风湿性关节炎的鉴别要点及风湿性关节炎的鉴别要点 RA AS OA SLE 风湿性关节炎风湿性关节炎发病年龄发病年龄 35-50 50 13-40 7-16 (岁岁)性别性别 女女男男 男男女女 女女男男 女女男男 男男=女女起病方式起病方式 慢慢 慢慢 慢慢 慢慢 急急受累关节受累关节 小关节小关节 大关节大关节 大关节大关节 不定不定 大关节大关节RF （）（）（）（）（）（）（）（）（）（）X线改变关节间线改变关节间 骶髂骶髂 骨赘骨赘 无无 改变改变 无改变无改变 隙狭窄隙狭窄 关节炎关节炎 形成形成l抑制炎症抑制炎症l防止关节损害防止关节损害l保护关节功能保护关节功能l阻止病情发展阻止病情发展l提高生活质量提高生活质量l一般治疗一般治疗l药物治疗：非甾体抗炎药药物治疗：非甾体抗炎药慢性抗风湿药慢性抗风湿药激素激素生物制剂生物制剂l手术治疗手术治疗12.改善症状的抗风湿药有哪些？改善症状的抗风湿药有哪些？改善症状的抗风湿药物一般分为改善症状的抗风湿药物一般分为三三类类:非甾体抗炎药非甾体抗炎药.改善病情抗风湿药改善病情抗风湿药.糖皮质激素糖皮质激素.13.非甾体抗炎药治疗非甾体抗炎药治疗RA 的药理作用是什么的药理作用是什么?有何副作用有何副作用?非甾体抗炎药非甾体抗炎药(nonsteriod anti-inflammatory drugs,NSAID)的药理作用的药理作用:通过抑制环氧化酶通过抑制环氧化酶(COX)的活性的活性,从而抑制花生四烯酸从而抑制花生四烯酸最终生成前列腺素最终生成前列腺素,达到消炎止痛的目的达到消炎止痛的目的.近年发现近年发现COX有两种异构体有两种异构体,COX-1和和COX-2,各自起着不各自起着不同的作用同的作用.COX 特异性特异性COX-2 抑制剂抑制剂 COX-1 COX-2 生理性前列腺素生理性前列腺素 炎症性前列腺素炎症性前列腺素 保护胃粘膜保护胃粘膜 产生炎症反应产生炎症反应 增加肾血流增加肾血流l常用药有常用药有布洛芬布洛芬1.22.4g/d萘普生萘普生0.51.0g/d1.0g/d双氯灭痛双氯灭痛75150mg/d150mg/d消炎痛消炎痛75100mg/d100mg/d选择性抑制选择性抑制COX2萘丁美酮、美洛昔康、萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、塞来昔布、罗非昔布尼美舒利、塞来昔布、罗非昔布NSAID的副作用的副作用:胃肠道反应胃肠道反应:胃肠粘膜糜烂胃肠粘膜糜烂,溃疡和出溃疡和出 血血,严重着可有胃穿孔严重着可有胃穿孔.影响肾脏血流量影响肾脏血流量,可造成肾功能损害可造成肾功能损害.由于由于NSAID阻止血栓素生成阻止血栓素生成,血小板聚血小板聚 集功能减退集功能减退,可引起出血倾向可引起出血倾向.l1.传统传统NSAID经济实惠，多数病人经济实惠，多数病人可以接受可以接受l2.选择性选择性COX2抑制剂高效安全，抑制剂高效安全，是临床较佳选择是临床较佳选择l3.昔布类药物的胃肠道安全性更佳昔布类药物的胃肠道安全性更佳l4.早晨小剂量激素，晚上一次长效早晨小剂量激素，晚上一次长效NSAID14.如何使用甲氨喋呤和如何使用甲氨喋呤和 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶?l(二二)慢作用抗风湿药可控制病情进展慢作用抗风湿药可控制病情进展1.甲氨喋呤（甲氨喋呤（MTX）2.柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶3.金制剂金制剂4.青霉胺青霉胺5.雷公藤总甙雷公藤总甙5.硫唑嘌呤硫唑嘌呤6.环磷酰胺环磷酰胺7.环孢素环孢素 甲氨喋呤甲氨喋呤(methotrexate,MTX )和柳氮磺吡啶和柳氮磺吡啶(sulfasalazine,SSZ salicylazosulfapyridine,SASP)是联合是联合治疗的首选用药治疗的首选用药,由于药物起效时间长由于药物起效时间长,一般一般1-2个月个月,又又称为慢作用抗风湿药称为慢作用抗风湿药.MTX作用机制作用机制:抑制二氢叶酸还原酶抑制二氢叶酸还原酶,影响免疫活性细胞影响免疫活性细胞 DNA合成合成,起到免疫抑制作用起到免疫抑制作用,同时具有抗同时具有抗 炎作用炎作用.用用 法法:7.5-20mg 每周一次口服每周一次口服,也可静滴或肌注也可静滴或肌注.副副 作作 用用:恶心恶心,呕吐呕吐,口腔溃疡口腔溃疡,肝功损害肝功损害,骨髓抑制骨髓抑制,抑制生殖细胞等抑制生殖细胞等,停药后多能恢复停药后多能恢复,lSASP作用机制作用机制:不清不清用用法法:1g日二次服或日二次服或0.75g日三次服日三次服副副作作用用:恶心恶心,头疼头疼,皮疹皮疹,白细胞减少白细胞减少,血血小板减少小板减少.15.RA在什么情况下使在什么情况下使用糖皮质激素用糖皮质激素?激素应用的适应症如下激素应用的适应症如下:有关节外症状有关节外症状,如类风湿血管炎如类风湿血管炎,心包心包 炎炎,心肌炎心肌炎,肾炎等肾炎等.急进型类风湿关节炎急进型类风湿关节炎,在慢作用药尚在慢作用药尚 未显效时使用未显效时使用,暂时控制症状暂时控制症状.一般治疗疗效差一般治疗疗效差,为改善生活质量为改善生活质量,尤尤 其在老年人其在老年人.l接受糖皮质激素治疗的患者应给予钙(1500 mg/d，包括饮食和钙制剂)和VitD(400800 IU/d)治疗，应在糖皮质激素治疗开始时给予。
另外，采用抑制破骨细胞药，尤其是二膦酸盐制剂，可以阻止骨丢失对于绝经后妇女可同时给予雌激素替代治疗l新近的研究证据表明，小剂量糖皮质激素能减缓关节破坏的进度，因此糖皮质激素具有缓解病情的潜能然而，全身使用小剂量糖皮质激素的同时，必须时刻权衡其副作用l对于病情严重的患者，须尽早全身使用糖皮质激素，或可在短期内加大剂量终末期关节破坏导致的难以忍受的关节疼痛或由于关节解剖结构显著改变而导致的功能受限，可行外科整形手术治疗炎症性关节痛消失炎症性关节痛消失并非机械性关节并非机械性关节无晨僵无晨僵无疲劳无疲劳关节检查中未发现滑膜炎；关节检查中未发现滑膜炎；影像学资料不提示骨关节进行性破坏影像学资料不提示骨关节进行性破坏血沉血沉及反应蛋白水平正及反应蛋白水平正常常l尚不成熟尚不成熟l抗细胞因子单克隆抗体抗细胞因子单克隆抗体(抗抗TNF-a单克隆单克隆抗体、抗抗体、抗IL-6单克隆抗体、抗单克隆抗体、抗IL-1单克单克隆抗体隆抗体)lT淋巴细胞接种、抗淋巴细胞接种、抗CD4单克隆抗体单克隆抗体l抗细胞粘附蛋白单克隆抗体抗细胞粘附蛋白单克隆抗体lr-干扰素（干扰素（IFN-r）l基因治疗基因治疗病例讨论病例讨论 女患女患,41岁岁,以手关节疼痛一年为主诉以手关节疼痛一年为主诉入院入院.一年来无诱因出现双手近端指关节一年来无诱因出现双手近端指关节疼痛伴肿胀疼痛伴肿胀.晨起手指僵硬晨起手指僵硬,伸张困难伸张困难,约约2 2小时后减轻小时后减轻.半年前双腕半年前双腕,双踝关节出现双踝关节出现疼痛伴肿胀疼痛伴肿胀.时有低热时有低热(T37.4-37.7(T37.4-37.7),),午后略明显午后略明显.无盗汗无盗汗,胸痛及咳嗽咯痰胸痛及咳嗽咯痰.无无脱发及口腔溃疡脱发及口腔溃疡.既往健康既往健康.T37.2,周身未见皮疹,未扪及皮下结节.双手近指关节呈梭形肿胀,压痛(+).双腕,双踝关节略肿胀,无压痛.心肺未闻异常,肝脾未触及.ESR90mm,血尿常规正常,CRP40ug/ml,ASO500IU/ml,RF(+),滴度1:32,肝肾功能正常肝肾功能正常.血清蛋白电泳血清蛋白电泳-球蛋球蛋0.31(31%),ANA(-),ds-DNA(-),补体正常补体正常.双手线检查双手线检查:近指关节骨质疏松且关节间隙近指关节骨质疏松且关节间隙变窄变窄,见到软组织肿胀影见到软组织肿胀影.思考题思考题:1.本病的诊断及诊断依据本病的诊断及诊断依据?2.需要与哪几种疾病鉴别需要与哪几种疾病鉴别?3.主要用哪两种药物治疗主要用哪两种药物治疗?lRA是一种自身免疫性终身性疾病是一种自身免疫性终身性疾病l基本的病理改变是滑膜炎基本的病理改变是滑膜炎l关节疼痛是关节疼痛是RA的早期表现的早期表现lRF(+)不是诊断不是诊断RA的唯一指标的唯一指标,要结合临床要结合临床.RF(+)不能肯定诊断不能肯定诊断RA,RF(-)不能否定诊断不能否定诊断RAl治疗治疗RA的药物主要分为三大类的药物主要分为三大类,治疗采用联治疗采用联合治疗方案合治疗方案l能否早期诊断早期治疗是治疗成败的关键能否早期诊断早期治疗是治疗成败的关键。