药物安全使用中的影响因素及对策作者：荣国琴 杨玉凤来源：《中国当代医药》2013年第 28期［摘要 ］ 通过对本院近五年来临床科室用药情况进行回顾性调查、分析，探讨影响药物安全 使用的主要因素，制订并实施相应的护理对策、防范措施，保障患者用药安全，提高医院合理 用药水平，减少甚至是避免因给药差错等不良事件而引起的医患纠纷，进一步提升医务工作者 的形象［关键词 ］ 药物；安全使用；影响因素；对策［中图分类号］ R954 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 1674-4721（ 2013）10 （ a） -0179-03安全用药是药物治疗的核心和基础在医疗机构中，用药安全方面存在的问题，在医疗不 良事件报告中占 1/3以上，是患者安全的关键点［1］护士作为药物治疗的直接执行者和观察 者，在整个过程中都处于第一线的位置［2］，对发挥药物的最佳疗效、减少不良反应、防止用 药错误和药品损害起着重要作用为了提高护理人员在药物治疗过程中的风险防范意识，促进 安全用药，笔者对本院近五年来临床科室用药情况进行了回顾性调查，分析、总结了影响药物 治疗安全性的主要因素及对策，现报道如下1 影响因素1.1 药学基础知识薄弱安全用药缺乏理论上的支持。
医院每年都会组织医护人员进行“三基”训练及考核，但其中 的基础知识所涉及药学专业知识内容非常少，而且很少列入考试内容，造成医护人员对药学知 识的忽视及掌握不足尤其是护士在日常工作中因理论知识贫乏，导致所有涉药操作缺乏先见 性、指导性，更无从干预1.2 理论知识未及时更新近几年更新的各类药物使用指导原则相关知识的知晓率非常低如中药注射剂临床使用基 本原则中明确规定：中药注射剂禁忌配伍使用，谨慎联合用药［3］自从医院实行基药制度及 推广处方点评工作后，多数医院的西药制剂使用逐步趋于规范，而中药制剂因进入基药的品种 较多、适应证广泛、有一定价格优势，在基层医院有滥用的趋势，同一患者住院期间联合使用 两、三种中药或含有中药成分制剂的现象并不少见这不但违背了相关使用原则的要求，而且 给药物的安全使用带来了极大的隐患1.3 机械性地执行医嘱忽视药品说明书的作用近十几年来，随着我国加入WTO及科学技术的快速发展，药品 的进口、研发及制造工艺不断改进，国内外的众多原研药、仿造药如雨后春笋，相继进入市 场人民群众的健康水平得到了极大的提高，同时也因药物的作用机制和给药方法日趋复杂而 对护理人员的专业知识水平和工作能力有了更高的要求。
根据调查表明，护理人员对临床用药 使用知识缺乏，据统计只有40.96%和 24.96%的护士能做到常规查看药物说明书和了解药物不 良反应(adverse drug reaction，ADR)、使用注意事项，用药前经常查看说明书、药物配伍禁 忌表的比例不大［4］，大多数护理工作人员凭工作经验或习惯配制药品，这为药物治疗的安全 性埋下了很大的隐患如注射用丙氨酰谷氨酰胺的用法用量中就明确标示：规格20 g的本品 每瓶用100 ml注射用水溶解，再与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与 至少5体积的载体溶液一起输注，混合液中的本品最大浓度不应＞3.5%该药配制过程比较繁 琐，如果不认真阅读说明书，计算好剂量和浓度，极易造成对患者的伤害1.4 漏报、瞒报给药差错药物安全使用的前提是尽可能避免或减少给药差错，在临床治疗过程中给药差错事件并不 少见，但上报率并不高导致给药差错报告不足的原因很多，据统计， 95%的给药差错没有上 报是因为护士害怕，如害怕受到领导或护士长的责备，害怕遭到医生的批评，担心会受到惩罚 或失去工作，害怕同事会认为自己业务水平太差，缺乏工作能力此外，还害怕一旦被患者知 道，会造成一些不良的负面反应，可能会影响到个人业绩的评定。
护理管理者害怕上报差错是 因为由此会影响到本病区或医院的声誉其他原因如对给药差错的认识问题、上报系统的复杂 性、工作环境和文化因素等［5］以上原因造成给药差错漏报、瞒报现象严重，由此导致其差 错事件不能警示其他护士，使差错重复出现1.5 ADR相关体系建设不规范ADR是指合格药品在正常用法、用量下出现与用药目的无关或意外的有害反应［6］许多 护理人员不了解ADR概念，也不知道如何甄别ADR，有的护理人员发生了 ADR不知如何报 告或不敢报告，甚至有部分护理人员认为ADR就是药品质量有问题，药物性状一发生变化就 认为是出现了 ADR本院2009年度发生过2例为患者输入5%葡萄糖氯化钠+注射用奥美拉唑 钠时逐渐变色并析出淡紫色沉淀现象当时值班医护人员将此事作为ADR上报，后来经过调 查、检测才知道变色，甚至是产生沉淀的原因是选用溶剂错误和配制后至使用时间过长所致 (要求使用专用溶剂溶解后加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中稀释后进行静脉滴 注，特别注明该药溶解和稀释后必须在4 h内用完)1.6缺乏有效沟通，造成患者错误用药如促胃肠动力药应该饭前服用的饭后才服；对胃肠道刺激大的药应该饭后服用的饭前就服 了；基至有患者将1 d的药一次性服下的事例报告。
诸如此类事件并不少见，均是护理人员与 患者沟通不足或无效造成的1.7 护理操作中慎独精神缺乏护理人员在日常工作中，多数时间都是一个人单独工作，少数护理人员为了减少工作量存 在不按医嘱给药，如需间隔8 h或12 h给药的，在输液结束时提前给药；中药制剂多为黄色， 护士为了简便操作，使用同一注射器抽吸药品，甚至以药溶药，只要肉眼观察不产生沉淀、变 色即可；为了节约时间，有些药物难以溶解，护士不待药品完全溶解便抽吸入瓶，造成浪费和 给药量剂量不准确2 对策2.1 用药制度的建立建立完善的、无惩罚的安全用药制度，鼓励护士及时上报给药差错及ADR事件，做到信 息共享；用制度肯定并激励护士参与不合理用药、不安全用药情况，特别是与指导原则相违背 现象的干预工作2.2 专业知识的培训与考核经常组织医院全体护理人员进行药学专业知识培训及考核，及时更新并持续提高护理人员 的理论知识水平，用理论指导实践，使理论运用于实践，促进安全用药如有新药、高危药品 进入临床使用时，护士长应组织全体护理人员对药品的用法用量、配伍禁忌、使用注意事项等 进行学习，药品摆放时不能拆除所有包装，在日常工作中要养成随时查看药品说明书的良好习 惯，同时周转柜中的药品也不要轻易剔除包装。
2.3 细节质量的管理输注贵重药品、刺激性大的药品，宜先使用溶媒如 0.9%氯化钠注射液完成输液管排气、 静脉穿刺成功之后再加入，这样注射时可减少对患者的伤害或浪费；患者出现可疑ADR时， 应立即更换输注药物和静脉通道，避免输液管中的残余药液继续进入人体造成更严重的损害 本院2007年曾发生1例维生素K1致过敏性休克事件，患者输入5%葡萄糖注射液500 ml+维 生素K1 30 mg约2 min后出现口吐白沫、口唇青紫，继而全身青紫、抽搐，5 s后昏迷，7 min 后心率、呼吸停止，心肺复苏成功后入住ICU治疗近半年，至今仍有智力障碍、半身不遂， 生活不能自理虽然此次输液进入身体的药量极小，但对患者身体造成了永久性的严重损害 输液管中的残余药液量虽小，但对患者来说也许会致病、致残，甚至是致命2.4 药品不良反应的监测护士在日常工作中不但要学会甄别ADR,加强ADR的监测上报、及时院内通报，还要持 续关注国家药品监督管理部门定期发布的ADR监测通报国家食品药品监督管理局2013年5 月31日发布了最新一期药品不良反应监测通报,警示医护人员使用质子泵抑制剂存在骨折、 低镁血症风险等不良反应,对易患骨质疏松症的老年患者及绝经期妇女应谨慎使用该类药物。
如果护士能够及时获得信息,就能及时干预、更好地保护高危人群2.5 药品质量的维护做好药品质量维护工作,保障用药安全、有效医院的药库、药房对药品的养护均比较规 范,但病区小药柜的管理相对比较松懈,护士应经常核对药品有效期、外观性状是否发生改 变,做到先进先出；严格按照药品说明书的规定贮藏药品,如生物制品多为冷处保存,应置于 冷藏柜内；抗菌药多数要求在20C以下保存，贮藏处应安装空调；高危药品应粘贴明显标 识,单独存放2.6 与患者的有效沟通2.6.1 了解患者的基础病和身体耐受状况患者有肝、肾功能减退或障碍,应避免使用主要 从受损器官代谢、排泄的药物,如泌尿系感染合并有肾功能不全者应避免使用头孢他定、头孢 曲松、头孢吡肟、头孢哌酮钠舒巴坦钠等药,临床上曾有报道以上几种药物是引起抗生素脑病 的主要药物［7］2.6.2 告知患者药物服用的方法及注意事项根据药物动力学及药品不良反应设计给药方 案,如胰岛素制剂使用不当引起严重的血糖波动、抗过敏类药物引起的镇静催眠作用等可能会 给患者造成二次伤害；年老体弱、无看护人员的患者,要详细告知哪些药品包装是必须拆除的 如包裹在药品外面的纸质、金属、塑料、玻璃、陶瓷等,哪些药品包装是必须吞服的,如胶囊 等；详细告知服药剂量及次数,并做好相应标示,避免患者将一盒药物一次性服下或吸入。
2.7 护士的道德修养加强护士道德修养,强化慎独精神,强调安全用药责任,对已发生或存在的问题立即进行 分析,及时改进和完善3 小结药物治疗是护理工作的重要组成部分,临床药物的安全使用是保证医疗质量与患者安全的 重要举措［8］护士作为药物治疗的执行者和观察者,应提高风险防范意识,经常从多环节查 找、分析影响用药安全的因素,制订相应的护理对策、防范措施并实施如此,不但能保障患 者的用药安全、提高医院合理用药水平，还能减少或避免因给药差错等不良事件而引起的医患 纠纷，进一步提升医务工作者的形象[参考文献][1] 中国医院协会•患者安全目标手册（2008） [M]•北京：科学技术文献出版社，2008:25.[2] 薛素兰，伍晓莹•护士在临床药物治疗中的作用J].护理研究，2005，19 （4）： 718-719.[3] 国家卫生部，国家食品药品监督管理局，国家中医药管理局.关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知[Z].卫医政发[2008]71号文件，2008-12-24.[4] 刘素贞，陈晶•临床护士给药配伍禁忌探讨[J]•中国社区医师（医学专业半月刊），2010， 12（9）： 149.[5] 蒋华，刘义兰，刘涛，等•护士上报给药差错的障碍与对策[J]•中华护理杂志，2009, 44（4）： 315-317.[6] 国家卫生部，国家食品药品监督管理局•药品不良反应报告和监测管理办法[J]•中国药 事，2004，18（4）： 203-205.[7] 李娟，郭志勇，梅小斌，等•慢性肾脏病并发抗生素脑病的防治分析[J].中国全科医学， 2011，14（11）： 1237-1239.[8] 沈洪•临床护士用药安全管理[J].护理研究，2009，23（11）： 999-1000.收稿日期： 2013-08-09本文编辑：郭静娟）。