1胃胃 癌癌 放放 射射 治治 疗疗 洛阳市中心医院洛阳市中心医院 放疗科放疗科 鞠文翠鞠文翠流行病学n我国发病率是全世界发病最高的国家之一我国发病率是全世界发病最高的国家之一,42%,42%的胃癌的胃癌患者患者(2002)(2002)发生在中国发生在中国；农村的发病率是城市的农村的发病率是城市的1.61.6倍，农村的死亡率是城市的倍，农村的死亡率是城市的1.91.9倍；倍；n发达国家及国内大城市的发病率持平或逐渐降低发达国家及国内大城市的发病率持平或逐渐降低 n胃食管结合部腺癌胃食管结合部腺癌(贲门癌贲门癌)的发病率正呈现上升的趋的发病率正呈现上升的趋势势世界胃癌发病率（2005 WHO）胃癌的分期（AJCC 7th 2012.v2）n原发肿瘤（原发肿瘤（T T）nTx Tx 原发肿瘤无法评估原发肿瘤无法评估nT0 T0 原发肿瘤的证据原发肿瘤的证据nTis Tis 原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层nT1 T1 肿瘤侵犯固有层、粘膜肌层或粘膜下层肿瘤侵犯固有层、粘膜肌层或粘膜下层n T1a T1a 肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层n T1b T1b 肿瘤侵犯粘膜下层肿瘤侵犯粘膜下层nT2 T2 肿瘤侵犯固有肌层肿瘤侵犯固有肌层*nT3 T3 肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构nT4 T4 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构n T4a T4a 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）n T4b T4b 肿瘤侵犯邻近结构肿瘤侵犯邻近结构胃癌的分期（AJCC 7th 2012.v2）n区域淋巴结（区域淋巴结（N N）nNx Nx 区域淋巴结无法评估区域淋巴结无法评估nN0 N0 区域淋巴结无转移区域淋巴结无转移nN1 1-2N1 1-2个区域淋巴结有转移个区域淋巴结有转移nN2 3-6N2 3-6个区域淋巴结有转移个区域淋巴结有转移nN3 7N3 7个或个或7 7个以上区域淋巴结有转移个以上区域淋巴结有转移nN3a 7-15N3a 7-15个区域淋巴结有转移个区域淋巴结有转移nN3b 16N3b 16个或个或1616个以上区域淋巴结有转移个以上区域淋巴结有转移胃癌的分期（AJCC 7th 2012.v2）n远处转移（远处转移（M M）nM0 M0 无远处转移无远处转移nM1 M1 有远处转移有远处转移n组织学分级（组织学分级（G G）nGx Gx 分级无法评估分级无法评估nG1 G1 高分化高分化nG2 G2 中分化中分化nG3 G3 低分化低分化nG4 G4 未分化未分化临床分期n0 0期期 Tis N0 M0Tis N0 M0nIAIA期期 T1 N0 M0T1 N0 M0nIBIB期期 T2 N0 M0T2 N0 M0n T1 N1 M0 T1 N1 M0nIIAIIA期期 T3 N0 M0T3 N0 M0n T2 N1 M0 T2 N1 M0n T1 N2 M0 T1 N2 M0nIIBIIB期期 T4a N0 M0T4a N0 M0n T3 N1 M0 T3 N1 M0n T2 N2 M0 T2 N2 M0n T1 N3 M0 T1 N3 M0nIIIAIIIA期期 T4a N1 M0T4a N1 M0n T3 N2 M0 T3 N2 M0n T2 N3 M0 T2 N3 M0nIIIBIIIB期期 T4b N0 M0T4b N0 M0n T4b N1 M0 T4b N1 M0n T4a N2 M0 T4a N2 M0n T3 N3 M0 T3 N3 M0nIIICIIIC期期 T4b N2 M0T4b N2 M0n T4b N3 M0 T4b N3 M0n T4a N3 M0 T4a N3 M0nIVIV期期 任何任何T T 任何任何N M1N M1贲门右贲门右贲门左贲门左沿小弯侧沿小弯侧沿大弯侧沿大弯侧幽门上区幽门上区幽门下区幽门下区胃左动脉周围胃左动脉周围肝总动脉周围肝总动脉周围腹腔干周围腹腔干周围脾门脾门脾动脉干周围脾动脉干周围胰十二指肠韧带内胰十二指肠韧带内胰头十二指肠后胰头十二指肠后肠系膜血管根部肠系膜血管根部结肠中动脉旁结肠中动脉旁腹主动脉旁腹主动脉旁4sa.4sa.胃短胃短 4sb.4sb.网膜左网膜左 4d.4d.网膜右网膜右110.110.下胸部食管旁淋巴结下胸部食管旁淋巴结 111.111.膈上淋巴结膈上淋巴结胃癌的治疗n根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌诊根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌诊断一旦确立，力争尽早行根治性手术断一旦确立，力争尽早行根治性手术n根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗：根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗：n早期胃癌早期胃癌n外科根治性切除术：外科根治性切除术：目前唯一治愈手段。
目前唯一治愈手段n姑息切除术：减少负荷，缓解症状姑息切除术：减少负荷，缓解症状n术前、术中、术后辅助化疗、放疗术前、术中、术后辅助化疗、放疗n晚期胃癌化疗晚期胃癌化疗n化疗、放疗、介入治疗化疗、放疗、介入治疗n姑息切除术：减少负荷，缓解症状姑息切除术：减少负荷，缓解症状胃癌术后预后胃癌术后预后（5年生存率年生存率分期）分期）研究组病例数分 期IAIBIIIIIAIIIBIV西方国家 Hundahl(美国)5016971563718115 Siewert(德国)1654866955381716 Wanebo(美国)183655029133亚洲研究 Kim(韩国)1078393846946309 Hayashi(日本)94095.877.751.230.114.86.2 Morowaki(日本)146898.497.86548.335.515.9 詹友庆(中国)256186.858.728.47.6胃癌的预后三高三高（发病率高（发病率高303070/1070/10万、复发转移率高万、复发转移率高50%50%、死、死亡率高亡率高30/1030/10万）；万）；三低三低（早诊率低（早诊率低10%10%、根治切除率低、根治切除率低50%50%、5 5年生存率年生存率低低50%50%）中国医学科学院中国医学科学院/中国协和医科大学中国协和医科大学王鑫王鑫,等等.中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志,20:133,2011胃癌根治术后复发类型胃癌根治术后复发类型例数占全部患者比例(%)占复发患者比例(%)局部区域8227.656.6腹膜种植299.820.0腹腔内脏器(肝)227.415.2腹腔外部位3210.822.1定义为首次复发部位定义为首次复发部位:145例例(48.8%)降低复发率降低复发率提高生存率提高生存率扩大手术范围？扩大手术范围？辅助治疗？辅助治疗？新辅助治疗新辅助治疗?D2切除切除化疗化疗放化疗？放化疗？放疗如何参与胃癌的治疗n辅助治疗辅助治疗 1 1、术前放疗术前放疗n 2 2、术中放疗、术中放疗n 3 3、术后放疗术后放疗n单独治疗单独治疗 1 1、根治治疗、根治治疗n 2 2、姑息放疗、姑息放疗16胃癌的胃癌的术后放疗术后放疗nSWOG 9908/INT0116多中心试验是一项标志性的临床试验。
该试验入组对象为T3和(或)有淋巴结转移的胃癌或胃食管结合部癌患者，在接受了切缘阴性的手术切除后，603例患者被随机分为观察组和术后联合放化疗组 191-5天1-4天1-3天1-5天1-5天RT前后前后：5-FU 425mg/m2 RT期间期间：5-FU 400mg/m2 RT：45Gy/25次次范围：瘤床、吻合口范围：瘤床、吻合口/残胃、局部淋巴结残胃、局部淋巴结N1-N2INT-0116 INT-0116 治疗方案治疗方案20 单纯手术单纯手术 术后放化疗术后放化疗 P P值值 病例数病例数 275 281 275 281 中位生存期中位生存期 2727月月 3636月月 0.005 0.005 3 3年年FSR 31%48%FSR 31%48%0.0010.001 3 3年年OS 41%50%OS 41%50%0.0050.005 中位复发时间中位复发时间 1919月月 3030月月 0.001 0.001 局部复发率局部复发率 29%19%29%19%INT-0116INT-0116结果结果n尽管有学者认为试验中手术存在D0/D1/D2各种不同的处理，淋巴结清扫的标准也未进行良好的控制，造成的偏倚可能影响实验结果，但此研究仍然提示我们治疗手段综合应用的重要性。
也影响着胃癌的治疗和进一步的胃癌综合治疗的研究n2004年INT0116更新了资料：中位随访7年，不仅证实了放化疗的获益，而且证实放化疗并没有产生长期毒性反应，2004年开始美国肿瘤临床学会(ASCO)提出中晚期胃癌术后同步放化疗作为标准的治疗方案23INT 0116 对美国胃癌治疗的影响对美国胃癌治疗的影响Kozak KR,et al.IJROBP,72:517-512,2008 SEER数据数据1995-2004 22982例病人例病人INT-0116条件条件放疗从放疗从6.5%13.3%,p0.0001 7009例病人类似例病人类似INT-0116条件条件放疗从放疗从15.4%34.9%,p0.0001Kim S,et al.IJROBP,63:1279-1285,20052526随机D2根治术IBIV期M0胃腺癌XP 组顺铂 60 mg/m2 卡培他滨 2000 mg/m2/d x 6 cyclesXP/RT/XP 组XP*2+Xeloda-CCRT*5+XP*2 ARTIST 研究主要研究终点：3年DFS次要研究终点：安全性Lee et al.JCO.2011.39.195327淋巴结阳性患者所有患者N+患者可能从术后同步放化疗中获益3年年DFS 78.2%3年年DFS 74.2%3年年DFS 77.5%3年年DFS 72.3%Lee et al.JCO.2011.39.1953结果显示:D2术后同步放化疗不优于单纯辅助化疗，但在N+组（86.5%LN+）同步放化疗优于单纯辅助化疗。
28ARTIST trial 明确放化疗对明确放化疗对D2术后降术后降低局部区域复发的作用，最先出现的低局部区域复发的作用，最先出现的局部区域复发在局部区域复发在 XP 组明显高于组明显高于 XPRT组组(13%v 7%;P.0033)29结论结论:放化疗明显改善分期高、淋巴结阳性、肠型胃癌放化疗明显改善分期高、淋巴结阳性、肠型胃癌DFS、OS建议：在分期高、淋巴结阳性、肠型胃癌考虑术后放化疗建议：在分期高、淋巴结阳性、肠型胃癌考虑术后放化疗胃癌根治术后同步化放疗结果胃癌根治术后同步化放疗结果例数分期手术化疗放疗总生存(%)III毒性Lim 2004291IB-IVD25-FU/LV45 Gy62(5)16%LRRYu,201268T3-4/N+D1/D25-FU5-FU45 Gy未放疗 67.7(3)44.1Leong,201154IB-IVD15-FU+ECF45 Gy61.6(2)66%Li,201246D1/D25-FU/CAPIMRT45Gy80(2)Boda,20096070%D25-FU/XELOXCRT/IMRT37 vs 67(2)Chang,2011120IB-IVD1+,R0-15-FU45 Gy51(5)66%Leong 200870T3-4/N+D2,R0-15-FU45 Gy60.6(5)20%Jansen 201031D1+,R0-1CAP+顺铂45 GyNA22.3%Minn 201057T1-4/N+D1+/-5-FU/CAPCRT/IMRT51 vs 65(5)61%2Otis 201255IB-IVD25-FU/CAP45 Gy44.5(5)Quero 201252IB-IVD1/D25-FU3D CRT 4550(5)总结 术后放疗适应症：术后放疗适应症：1.D2 1.D2手术手术/R0/R0，术后放化疗是标准治疗，术后放化疗是标准治疗 2.D2 2.D2手术手术/非非R0R0切除切除/脉管侵犯；脉管侵犯；3.D2 3.D2手术淋巴结阳性手术淋巴结阳性;4.D2 4.D2手术，手术大夫认为有局部高危因素手术，手术大夫认为有局部高危因素n胃癌的胃癌的术前放疗术前放疗术前放疗的作用1 1、使肿瘤缩小、降期，使一些不可切除病例成为可切除病使肿瘤缩小、降期，使一些不可切除病例成为可切除病例。
例2 2、破坏血管、淋巴管的内皮细胞，使小血管、淋巴管闭、破坏血管、淋巴管的内皮细胞，使小血管、淋巴管闭 塞，减少血行和淋巴途径扩散；塞，减少血行和淋巴途径扩散；3 3、消灭浆膜层的癌细胞，减少对周围组织、器官的浸润和、消灭浆膜层的癌细胞，减少对周围组织、器官的浸润和 破坏范围，有利于手术切除和减少手术过程中引起的肿破坏范围，有利于手术切除和减少手术过程中引起的肿 瘤扩散4 4、杀死或抑制胃癌肿瘤细胞，减少肿瘤生物因子分泌，从、杀死或抑制胃癌肿瘤细胞，减少肿瘤生物因子分泌，从 而减轻对人体的不利影响；而减轻对人体的不利影响；胃贲门癌术前放疗随机对照研究胃贲门癌术前放疗随机对照研究RCTCAMS/PUMC:入组条件（中科院）入组条件（中科院）RT Dose:40 Gy/20f 组织学证实组织学证实 65 岁岁 无远处转移无远处转移 一般状态好，能耐受手术一般状态好，能耐受手术 重要器官功能正常重要器官功能正常Zhang ZX,et al.IJROBP,42:929-934,1998CAMS/PUMC:总生存率总生存率(全组病人全组病人)放疗+手术单纯手术P5-y OS30.1%22.3%0.00910-y OS19.8%13.3%0.009胃贲门癌术前放疗随机对照研究胃贲门癌术前放疗随机对照研究RCTZhang ZX,et al.IJROBP,42:929-934,1998CAMS/PUMC:生存率生存率(不能手术切除病人不能手术切除病人)放疗+手术单纯手术P中位7 mon4 mon0.0081-y OS22.2%10.7%0.008胃贲门癌术前放疗随机对照研究胃贲门癌术前放疗随机对照研究RCTZhang ZX,et al.IJROBP,42:929-934,1998CAMS/PUMC:手术结果(提高R0切除)放疗+手术单纯手术P(n=171)(n=199)切除率153(89.5%)158(79.4%)0.01根治性(R0)137(80.1%)123(61.8%)0.001姑息性手术16(9.4%)35(17.6%)0.025探查术18(10.5%)41(20.6%)0.01残胃阳性8(4.7%)8(4.0%)0.75Zhang ZX,et al.IJROBP,42:929-934,1998CAMS/PUMC:手术结果：降低临床分期 RT+S单纯手术P(n=171)(n=199)T11(0.6%)T222(12.9%)9(4.5%)T379(46.2)88(44.2)T469(40.3)102(51.3)0.05吻合口瘘3(1.8)8(4.0)0.242术前放化疗与单纯手术对比研究术前放化疗与单纯手术对比研究研究研究 病例数病例数 CRT 3年年OS%pWalsh(1996)113 45Gy/5FU/DDP 32 6 0.01CALGB9781(2008)56 50Gy/5FU/DDP 39 16 0.008 CRT S可切除胃癌术前同步化放疗可切除胃癌术前同步化放疗II期临床期临床Lowy AM,et al.Ann Surg Oncol,8:519-524,2001,Ajani JA,et al.JCO,22:2774-2780,2004Ajani JA,et al.JCO,23:1237-1244,2005,Ajani JA,et al.JCO,24:3953-3958,2006年例数分期化疗放疗R0pCR中位生存Lowy200124可切除5-FU45 GyBoost 10 Gy83%11%Ajani200434可切除5-FU+Cisplatin45 Gy70%30%33.7 monAjani200541可切除5-FU+Taxol45 Gy78%20%Not ReachedAjani(RTOG)200643T2-3N0-15-FU+Taxol45 Gy63%26%23月44术前放疗总结n术前放疗能提高胃癌患者的R0切除率，并使部分患者达到PCR，NCCN推荐：T2及以上，N+患者，外科医生评价切除有困难者，均应行术前放疗。
谢谢！48术前、术后放疗的范围术前、术后放疗的范围49 直直 接接 侵侵 犯犯1、近端肿瘤：近端肿瘤：左膈、前腹壁、肝下面;向后可侵犯腹腔动脉、胰体（前上部 ）、大动脉、肋膈角2、远端肿瘤：远端肿瘤：向后侵犯胰头或肝门结构;向下侵犯横结肠系膜和结肠50 直直 接接 侵侵 犯犯3、胃体肿瘤：胃体肿瘤：向前侵犯前腹壁或肝;侧面侵犯胃脾韧带或脾;向后侵犯胰体、尾;向上侵犯胃脾韧带或小网膜;向下侵犯横结肠、肠系膜或大网膜51 淋淋 巴巴 扩扩 散散 N1淋巴结：淋巴结：胃大小弯和胃周，但在胃切除 术时被切除；N2淋巴结：淋巴结：胃左动脉淋巴结、肝动脉、腹 腔动脉、脾动脉；N3淋巴结：淋巴结：肝十二指肠、胰腺周围、肠系 膜根部淋巴结；N4淋巴结：淋巴结：大动脉周围、结肠中部淋巴结贲门右贲门右贲门左贲门左沿小弯侧沿小弯侧沿大弯侧沿大弯侧幽门上区幽门上区幽门下区幽门下区胃左动脉周围胃左动脉周围肝总动脉周围肝总动脉周围腹腔干周围腹腔干周围脾门脾门脾动脉干周围脾动脉干周围胰十二指肠韧带内胰十二指肠韧带内胰头十二指肠后胰头十二指肠后肠系膜血管根部肠系膜血管根部结肠中动脉旁结肠中动脉旁腹主动脉旁腹主动脉旁4sa.4sa.胃短胃短 4sb.4sb.网膜左网膜左 4d.4d.网膜右网膜右110.110.下胸部食管旁淋巴结下胸部食管旁淋巴结 111.111.膈上淋巴结膈上淋巴结53胃食管交界以外的胃体近端胃食管交界以外的胃体近端1/3胃癌相应的预防照射淋巴结区胃癌相应的预防照射淋巴结区54胃体中胃体中1/3胃癌相应的预防照射淋巴结区胃癌相应的预防照射淋巴结区55胃体远端胃体远端1/3胃癌相应的预防照射淋巴结胃癌相应的预防照射淋巴结区区56对于对于GEJ肿瘤，根据肿瘤的位置不同分为三型：肿瘤，根据肿瘤的位置不同分为三型：1型：肿瘤中心位于食管胃交界型：肿瘤中心位于食管胃交界1cm以以上；上；2型：肿瘤中心位于食管胃交界上型：肿瘤中心位于食管胃交界上1cm以内，下以内，下2cm以内；以内；3型：肿瘤中心位于食管胃交型：肿瘤中心位于食管胃交界以下界以下2cm以外，以外，5cm以内。
以内57胃食管交界癌（1型）相应的预防照射淋巴结区58胃食管交界癌（2型）相应的预防照射淋巴结区59胃食管交界癌（3型）相应的预防照射淋巴结区6061治疗计划：治疗计划：剂量限制性器官的耐受量剂量限制性器官的耐受量肝脏肝脏 60%60%的体积的体积30Gy 30Gy 肾脏肾脏 相当于相当于1 1个个3/43/4的肾脏不受照射的肾脏不受照射脊髓脊髓 最高剂量最高剂量45Gy45Gy心脏心脏 受到受到40Gy40Gy照射的心脏轮廓体积照射的心脏轮廓体积30%10%的区域是脾动脉，脾门，腹腔干，胃左动脉，胃大小弯，贲门周围;对于中1/3胃癌为肝总动脉，胃左动脉，幽门上，胃大小弯;对于下1/3，为腹腔干，肝总动脉，胃左动脉，胃右动脉，幽门上下，胃大小弯，胃十二指肠韧带64术后放疗的区域为：术后放疗的区域为：瘤床、吻合口、淋巴结引流区瘤床、吻合口、淋巴结引流区与术前放疗一样，照射的淋巴引流区与原发肿瘤与术前放疗一样，照射的淋巴引流区与原发肿瘤的位置有关，可参照术前放疗的位置有关，可参照术前放疗如为如为R0切除，照射区均定义为切除，照射区均定义为CTV，如为，如为R1-2切切除，除除，除CTV外可另定义出外可另定义出GTV，为肿瘤残留区。
为肿瘤残留区放疗时应仔细根据每个病人的情况缩小或扩大照放疗时应仔细根据每个病人的情况缩小或扩大照射野，做到个性化治疗射野，做到个性化治疗65局部姑息或复发的靶区定义局部姑息或复发的靶区定义对于这部分患者放疗根治的机会少，不要对于这部分患者放疗根治的机会少，不要求过大的照射范围，更不用对无肿瘤部位进求过大的照射范围，更不用对无肿瘤部位进行预防照射，通常对行预防照射，通常对GTV和和CTV定义如下：定义如下：GTV：原发肿瘤：原发肿瘤+转移淋巴结转移淋巴结CTVT=GTVT+1.5cm对原发肿瘤对原发肿瘤CTVN=GTVN+0.5cm，对转移淋巴结，对转移淋巴结 谢谢！。