病历书写历书写基本规规范为为什么么要修订订？病历书写基本规范特点 病历书写基本规范解读 二、强调医疗过调医疗过程中的查对查对制度，尤其是对对手术术病人的查对查对；医医 疗疗 机机 构构 名名 称称 手手 术术 安安 全全 核核 查查 表表 姓 名 性 别 年 龄 科 别 病 区 床 号 住 院 病 历 号 术 者 手 术 日 期 麻 醉 方 式：手 术 方 式 麻 醉 实 施 前 手 术 开 始 前 患 者 离 开 手 术 室 前 患 者 姓 名、性 别、年 龄 正 确：是 否 手 术 方 式 确 认：是 否 手 术 部 位 与 标 识 正 确:是 否 手 术 知 情 同 意：是 否 麻 醉 访 视 单：有 无 麻 醉 知 情 同 意：是 否 麻 醉 方 式 确 认：是 否 麻 醉 设 备 安 全 检 查 完 成：是 否 皮 肤 是 否 完 整：是 否 术 野 皮 肤 准 备 正 确：是 否 静 脉 通 道 建 立 完 成：是 否 患 者 是 否 有 过 敏 史：是 否 抗 菌 药 物 皮 试 结 果：有 无 术 前 备 血：有 无 输 血 同 意 书：有 无 假 体 有 无 体 内 植 入 物 有 无 影 像 学 资 料 有 无 其 他 患 者 姓 名、性 别、年 龄 正 确：是 否 手 术 方 式 确 认：是 否 手 术 部 位 与 标 识 正 确:是 否 手 术、麻 醉 风 险 预 警：手 术 医 师 陈 述：预 计 手 术 时 间 预 计 失 血 量 手 术 关 注 点 其 他 麻 醉 医 师 陈 述：麻 醉 关 注 点 其 他 手 术 护 士 陈 述：物 品 灭 菌 合 格 仪 器 设 备 术 前 术 中 特 殊 用 药 情 况 其 他 是 否 需 要 相 关 影 像 资 料：是 否 其 他 患 者 姓 名、性 别、年 龄 正 确：是 否 实 际 手 术 方 式 确 认：是 否 手 术 用 药、输 血 的 核 查：是 否 手 术 用 物 清 点 正 确：是 否 手 术 标 本 确 认：是 否 皮 肤 是 否 完 整：是 否 各 种 管 路：中 心 静 脉 通 路 动 脉 通 路 气 管 插 管 伤 口 引 流 胃 管 尿 管 其 他 患 者 去 向：恢 复 室 病 房 ICU 病 房 急 诊 离 院 其 他 手 术 医 师 签 名：麻 醉 医 师 签 名：手 术 室 护 士 签 名：医疗机构名称 术 前 小 结 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 简要病情：术前诊断：手术指征：拟实施手术名称和方式：拟实施麻醉方式：注意事项：术者术前查看患者签名:经治医师签名 年 月 日 时 分 医疗机构名称 术 前 讨 论 记 录 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 讨论时间 年 月 日 时 分 主持人姓名：参加人员姓名及专业技术职务：讨 论 意 见（包 括 术 前 准 备 情 况、手 术 指 征、手 术 方 案、可 能 出 现 的 意 外 及 防 范 措施）：主持人小结:记录医师签名 年 月 日 时 分 医 疗 机 构 名 称 手 术 知 情 同 意 书 姓姓 名名 性性 别别 年年 龄龄 科科 别别 病病 区区 床床 号号 住住 院院 病病 历历 号号 术术 前前 诊诊 断断：患 者 因 患 疾 病，需 行 手 术 治 疗。
本 医 师 针 对 患 者 病 情，告知 了 目 前 可 行 的 治 疗 方 案、替 代 方 案，且 说 明 了 优、缺 点手手 术术 者者 签签 名名：经经 治治 医医 师师 签签 名名：年年 月月 日日 时时 分分 本 人 系 患 者（代 理 人），（患 者）因 患 疾 病，在 贵院 治 疗经 医 师 向 我 说 明 各 种 治 疗 方 案 的 优、缺 点 后，我 选 择 手 术 治 疗对 医 师 以 上 说 明 及本 页 背 面 举 例 讲 解 的 共 条 告 知 内 容 及 替 代 方 案，我 已 充 分 理 解，患患 者者（代代 理理 人人）签签 名名：患患 者者 近近 亲亲 属属 签签 名名：与与 患患 者者 的的 关关 系系：年年 月月 日日 时时 分分 本 人 系 患 者（代 理 人），（患 者）因 患 疾 病，需 治 疗经医 师 向 我 交 代 各 种 治 疗 方 案 及 替 代 方 案 的 优、缺 点 后，患患 者者（代代 理理 人人）签签 名名：患患 者者 近近 亲亲 属属 签签 名名：与与 患患 者者 的的 关关 系系：年 月 日 时 分 三、病历书写历书写基本规规范对对病历书写历书写提出了一些细节细节上的要求。
一）、书写格式的修改和工作内容的变化书写格式的修改和工作内容的变化手 术 科 室 和 非 手 术 住 院 志（入 院 记 录）（第 二 页）内 分 泌 代 谢 症 状 ：1.无 2.有 神 经 精 神 症 状 ：1.无 2.有 生 殖 系 统 症 状 ：1.无 2.有 运 动 系 统 症 状 ：1.无 2.有 传 染 病 史 ：1.无 2.有 其 他 预 防 接 种 史 ：1.无 2.有 3.不 详 预 防 接 种 药 品 手 术 外 伤 史：手 术 ：1.无 2.有 手 术 名 称 及 时 间：外 伤 ：1.无 2.有 外 伤 情 况 及 时 间：输 血 史 ：1.无 2.有：1.全 血 2.血 浆 3.成 分 血 4.特 殊成 分 血 5.血 液 制 品 血 型（A B O）R h（D）输 血 时 间 输 血 不 良 反 应 ：1.无 2.有 临 床 表 现 过 敏 史 ：药 物 过 敏 史 ：1.无 2.有 3.不 详 过 敏 药 品、食 品 等 名 称 过 敏 药 品 名 称 临 床 表 现 医 疗 机 构 名 称 麻 醉 知 情 同 意 书 姓姓 名名 性性 别别 年年 龄龄 科科 别别 病病 区区 床床 号号 住住 院院 病病 历历 号号 术术 前前 诊诊 断断：患患 者者 因因 患患 疾疾 病病，拟拟 行行 手手 术术治治 疗疗，根根 据据 患患 者者 病病 情情，拟拟 在在 麻麻 醉醉 方方 式式 下下 行行 手手 术术 治治 疗疗，此此 麻麻醉醉 方方 式式 需需（可可 能能）进进 行行 操操 作作，麻麻 醉醉 医医 师师 将将 严严 格格 遵遵 守守 医医 疗疗 原原 则则，按按 麻麻 醉醉 操操 作作 规规 范范 认认 真真 进进 行行 操操 作作。
麻麻 醉醉 医医 师师 签签 名名：年年 月月 日日 时时 分分 本本 人人 系系 患患 者者（代代 理理 人人），（患患 者者）因因 患患 疾疾 病病，拟拟 接接 受受 手手术术 治治 疗疗，经经 麻麻 醉醉 医医 师师 向向 我我 交交 代代 选选 择择 上上 述述 麻麻 醉醉 方方 式式 或或 相相 关关 操操 作作 的的 理理 由由 和和 优优、缺缺 点点 以以 及及 可可 能能 出出 现现的的 风风 险险 后后，患患 者者（代代 理理 人人）签签 名名：患患 者者 近近 亲亲 属属 签签 名名：与与 患患 者者 的的 关关 系系：年年 月月 日日 时时 分分 医疗机构名称 输血治疗知情同意书 姓姓名名 性性别别 年年龄龄 科科别别 病病区区 床床号号 住住院院病病历历号号 输输血血指指征征：拟拟输输血血成成分分：（表格中的其他内容不变）医疗机构名称 病 危（病 重）通 知 书 姓姓名名 性性别别 年年龄龄 科科别别 病病区区 床床号号 住住院院病病历历号号 目目前前诊诊断断：病病情情危危重重情情况况：经经治治医医师师签签名名：通通知知时时间间：年年 月月 日日 时时 分分 以以 上上 病病 情情 已已 知知 情情，并并 向向 其其 它它 家家 属属 转转 达达。
患患 方方 签签 名名：与与患患者者关关系系：知知晓晓时时间间：年年 月月 日日 时时 分分 一一式式两两份份，一一份份交交患患方方保保存存，另另一一份份归归病病历历中中保保存存二）书写内书写内容的修改增加（二）书写内书写内容的修改增加（二）书写内书写内容的修改增加四、承认认机打病历历五、尊重患者的权权利，注重医医患间间的沟沟通，以及患者及家属属的签签字问题问题五、尊重患者的权权利，注重医医患间间的沟沟通，以及患者及家属属的签签字问题问题五、尊重患者的权权利，注重医医患间间的沟沟通，以及患者及家属属的签签字问题问题。