护理工作质量标准与考核细则一、护理管理项目质量标准检查方法扣分标准科 室 管 理 与 人 员 素 质1、有健全的护理管理制度及各级护理人员的岗位职责，护理人员熟练掌握制度及职责并且工作中认真执行2、制定本科实用的疾病护理常规，护理人员应熟练掌握3、制定本科实用的护理健康教育指导，护理人员应熟练掌握4、各护理岗位及责任护士安排合理，保证每名患者有责任护士5、科室每月对护士工作行为进行评价一次，有记录，每月20日前将结果报护理部6、科室每两周组织护理查房一次，解决工作中存在的问题，提高工作质量，每月20日前完成7、每月组织业务学习2次8、每月组织技术操作训练，并考核一次，有记录9、责任护士必须对分配给自己的病人全面负责，服务热情，态度和蔼，病人满意、护士长每日深入病房了解病员护理情况提高服务质量10、护士上岗着装整齐，清洁，仪表端庄，不戴饰物，穿软底鞋1查职责及制度2、查护理常规并抽查在班护士3、查健康教育指导并抽查在班护士4、查排班表，访问病人5、查报送结果6、查房记录7、查记录本 8、考核记录9、访问病人和发问卷调查，了解护士工作行为查服务质量10、岗护士仪表1、无职责及制度扣0.5分，不执行扣0.5分2、无常规扣0.5分，护士不掌握扣0.5分3、无健康指导扣0.5分，护士不掌握扣0.5分4、一名患者无责任护士扣0.5分5、漏护士评价一人扣0.5分，完不成超一天扣0.5分6、漏一次扣1分。
7、其它项目不合格一项（一次一人）扣0.5分项目质量标准检查方法扣分标准院内感染管理治疗室管理标准1、按医院感染管理的规章制度执行，室内清洁、整齐、分区明确（清洁区、污染区），标志清楚，每日紫外线消毒2次，有登记2、严禁非医护人员进入室内，医护人员进入室内，衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程3、室内卫生工具，（拖布，抹布等）应专用，标记明确，用后消毒，洗净悬挂晾干备用，物体表面每日用500mg/l含氯溶液擦拭两次4、凡灭菌物品（包、盒、袋等）外用化学指示胶带帖封，应注明名称，灭菌日期，有效期，每包内放置化学指示卡，无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用不得超24小时，可使用小包装5、消毒液应密闭保存，使用时间不超过72小时6、治疗车，换药车上物品应排放有序，上下层分区明确（清洁区、污染区）7、急救药品齐全，药名清楚设有卡片，数量与卡片相符在有效期内，急救物品完好备用8、病员用药现用现配，有输液卡，填全各项卡与治疗单相符9、一次性使用输液（输血、注射）器用后毁形，做好每日使用登记和管理10、护理盘标记鲜明，盘内物品齐全，设有卡片，用物与卡片相符 1、护理质量管理委员会检查2、护理部随机抽查3、护理部查房1、不符合标准一项扣0.5 分2、非医护人员入室和医护人员人室衣帽不整齐一人次扣0.5分，违反无菌技术操作规程发现一次扣0.5分3、不符合标准一项扣0.5分4、灭菌物品外、内放指示胶带和卡，超有效期，一个灭菌物品扣0.5分其一项扣0.5分5、不符合标准一项扣0.5分6、不符合标准一项扣0.5分7、急救物品一个（件）不符保标准扣0.5分8、早配药，漏填卡（签）卡单不相符一人次扣0.5分9、用后不消毒、毁形、漏登记、管理不到位，发现一次扣0.5分10、标记卡片不清或无、用物与卡片不符一项扣0.5分院 内 感 染 管 理病房管理标准1、室内应定时通风换气，各种物体表面每日用清洁湿抹布擦试，地面湿式清扫，遇污染时即刻消毒，（含氯溶液擦拭，或喷洒）2、病室、洗漱室、厕所等工具（拖布、抹布等）应分别设置专用卫生工具，标记明确，用后分别洗净晾干备用，定期消毒。
3、病床应湿式消扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后消毒遇污染时须严格消毒处理，病人出院、转科、或死亡后，床单元须终末消毒处理4、床单、被套、枕套、每周要更换1——2次，枕被褥、床垫定期消毒，被血液等污染时及时更换，禁止在病房走廊清点更换下来的衣物5、传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施6、各种监护仪器，设备保持清洁，按时消毒处理7、弯盘、体温计、止血带等用后应立即消毒处理1、护理质量管理委员会检查2、护理部随机抽查3、护理部查房1、不符合标准一项扣0.5分2、标记不清或不设置专用工具一项扣0.5分3、不采用一床一巾或一桌一抹布发现少一个各项扣0.5分病人出院床单元不终末消毒扣0.5分4、一项不符合标准扣0.5分，在病房走廊清点更换下来的物品一次扣0.5分5、不符合标准一项扣0.5分6、各种设备不清洁，一件扣0.5分7、用后不消毒处理一次扣0.5分业务培训管理1、科内每月组织业务学习一次2、院内业务学习必须参加，遵守学习时间，有学习笔记，内容全3、院内业务学习每科除值班人员全部参加4、业务考核科室平均为90分5、技术操作考试科室平均90%1、查院、科学习笔记2、查业务学习，参加人数3、笔试4、技术操作1、不参加一人次扣1分2、无学习笔记一人次扣0.5分3、低于平均分或1人低于85分扣1分以此类推4、其它不符合扣0.5分120出诊管理1、接到“120”按时出诊。
2、接患者时应密切观察病情变化，与患者同一车厢随机抽查不符合要求一项扣0.5分差错事故的管理1、具有高度责任心，保证无菌技术操作、查对制度和技术操作规程2、有护理不良事件报告及时记录3、对已发生的事故，较严重的差错24小时内报告，48小时内有处理意见有防止措施查护理不良事件报告登记本1、 差错一人次扣0.5分2、事故一人次扣2分3、隐瞒不报扣1.5分二、整体护理效果项目质量标准检查方法扣分标准确保病人心理与康复的需要1、主动热情接待病人，并做自我介绍和入院宣教，病人了解病室概况认识病房护士长及责任护士2、入院宣教新入院病人4小时，危重病人24小时内完成3、结合病人疾病，给予病人家属及时、合理、正确的健康教育，指导，及示范掌握教育内容新入院的病人三天内，危重病人一周内完成4、病人能基本了解饮食、卧位、休息活动等与本病的关系，能合理运用，达到病人了解、掌握、配合、满意的最佳效果5、阶段性宣教（入院、术前、术后，特殊检查、出院）及时、病人能掌握6、熟练掌握所负责病人的情况，（九知道及文化、社会、经济等）更好地帮助病人恢复健康1、访问病人询问责任护士及入院宣教内容2、访问病人，了解护士是否在规定时间内进行入院宣教3、访问病人，询问护士是否中规定时间内对疾病进行健康教育及病人掌握情况4、询问并观察病人。
5、询问病人6、提问护士掌握所负责病人情况1、一名病人一项内容回答不出扣0.5分一项内容回答不全面扣0.5分2、超出规定时间2小时一人次扣 0.5分3、一名病人一项内容不掌握扣0.5分，一项内容掌握不全面扣0.5分，超出规定时间2小时一人次扣0.5分4、不及时填写漏一人扣0.5分，病人不了解不掌握，不配合，不满意一人次扣0.5分，计划单与病人不符一人次扣1分5、回答不全一人次扣0.5分6、填写项目不全，漏错一项各扣0.5分确保病人活动的需要1、指导与协助卧床病人进行功能锻炼 2、指导与协助恢复期病人落实自我照顾能力和活动3、帮助二级护理生活不能自理和特一级护理病人进行生活护理，使其尽快恢复自我照顾能力和活动1、访问病人，询问护士是否指导协助功能煅炼2、访问病人，询问护士是否指导协助，落实3、访病人，询问护士是否帮助生活护理1、一名病人没进行扣0.5分，2、病人提出否定性意见，一人次扣0.5分3、病人提出否定性意见，一人次扣0.5分确保病人舒适的需要1、病室清洁，规范，空气新鲜，按要求物品摆放，整齐，且病人使用方便2、督促教育病人家属保持病室安静，护士做到四轻（说话、关门、走路、操作轻）3、督促二级护理生活能自理及三级护理的病人做好个人卫生处理，协助二级护理生活不能自理及特一级护理的病人，并保持卫生清洁，（三短四洁）4、床铺、视病人病情，铺备用暂空，麻醉床，并保持平整，干燥，无皱折，碎屑，行李及时更换，保持清洁，病员着装整齐5、长期卧床和特一级护理病人，体位应正确，无合并症发生做好基础护理。
1）病员个人卫生三短：头发、胡须、指（趾）甲四洁：头足、皮肤、会阴、肛门2）床单按备用、暂空床标准，平整、干燥、清洁床上床下清洁整齐，重病员有油布或塑料布等3）口腔护理：操作程序正规、无菌观念强、口腔清洁无味，无口腔炎及口裂（因护理不周引起）4）褥疮护理：操作程序正规、无菌观念强，无褥疮，预防措施得当（带来褥疮在入院病案中做记录）5）三及时：巡视病房及时，发现病情及时报告、处置及时6）九知道：床号、姓名、诊断、治疗、护理、心态、异常化验、病情、性别7）有特别护理记录单，按要求记录8）意识障碍者有安全措施9）认真做好病员基础护理，杜绝并发症的发生1、查病室2、查病室3、查病室及护士工作行为4、查病人5、查病人床铺及病人着装6、查病人1、一处不达标准扣0.5分3、一病室及达不到标准扣0.5分，护士违反四轻一项扣0.5分4、护士不督促不协助一人达不到标准扣 0.5分5、一床一处达不到标准扣0.5分（主观造成的）行李（套、单）更换不及时，不清洁一床扣0.5分（除去客观因素）达不到70%每降1个百分点扣0.1分6、一名病人体位不正确扣0.5分，一名病人出现合并症扣1分（主观造成的）（1）抽1—3名重危病员，无重危病员查二级护理病员5名，个人卫生一项不符合标准扣0.5分。
2）抽5—10张床铺，一项不全格扣0.5分未整理床铺（未扫床）扣0.5分（3）查1—3名重危病员口腔护理未达标准者一人扣0.5分无重病员抽2名护士口述操作程序，回答不全一项扣0.5分4）查1—3名重危病员，由护理不周发生一起扣2分无重病员抽查2名护士回答操作程序，回答不全一项扣0.5分5）做不到三及时，一人次各扣1分，耽误病情一人次扣2分（6）抽2名护士结合病人回答九知道，漏、错一项扣0.5分7）查1—3份特别护理记录单，记录不符合标准一项扣0.5分8）护理措施不得当或落实不好扣0.5分9）由护理不周发生意外或护理并发症一起扣2分确保病人治疗的需要1、按医嘱严格认真执行查对制度，作好三查八对（收，退药物，投药，日用药等）当面向病人家属详细交待清楚（药名、剂量、用法等）2、一览卡、床头卡填全各项，护理标记鲜明两卡与医嘱单相符3、及时准确执行医嘱和填写治疗卡，医嘱执行单（当班完成）4、进行护理技术操作，应严格遵守无菌技术操作原则，操作时洗手、戴口罩、皮肤消毒符合要求，推治疗车或端治疗盘5、严格执行护理技术操作常规，药物现用现配6、技术熟练，不增加病人痛苦，注意受伤观念7、严格执行便民服务措施。
8、技术操作符合操作规程无菌技术严密1、访病人，护士长及护理部质量检查2、抽查两卡，并核对3、访病人和查医嘱执行单，治疗卡，医嘱单4、护士长和护理部质量检查5、护士长和护理部质量检查6、访病人，护士长，护理部检查7、访问病人，随时抽查8、随机抽查护士技术操作程序1、不严格执行制度，出现差错一次扣1分有上访造成严重后果按医院有关制度处理，病人提出批评性意见一人次扣0.5分2、一卡项目不全扣0.5 分，两 卡不不符扣0.5 分3、无菌操作常规一次不符合标准扣0.5分4、病人反应不及时，一人次扣0.5分，漏填卡片一人次扣0.5分，医嘱执行单填写及时，漏填扣0.5分5、操作常规一次不符合标准扣0.5分，按给药时间拖后或提前15分钟扣0.5分6、病人提出批评性意见，一人次扣0.5分，受伤观念差，一次扣0.5分7、病人提出批评性意见一人次扣0.5分8、技术操作一人一项不符合程序扣0.5分三、护理文件书写管理项目质量标准检查方法扣分标准护理文件书写管理护士交班本1、叙述简单扼要、重点突出，内容真实、时间准确（病情变化的时间及用药，处置的时间）2、病情各班应衔接，一律应用医学术语3、字迹清晰，工整、无错别字，无涂改，无串格，标点符号清晰4、各种标准清楚，填全各项内容5、掌握交接班制度护理部及护理质量管理委员会随机抽查护士交班本20页1、重点不突出，内容不真实，一处各扣0.5分2、无连续性，不应用术语或术语不得当一处各扣0.5分3、字迹潦草，错字2个，涂改三处名扣0.5分4、应填处漏项，名章不正不清，一处各扣0.5分5、格式不对扣0.5分6、抽一名护士回答交接班制度，漏、错一项扣0.5分（包括各项护理制度及职责）体温单1、填全表中各项内容2、T P R标记正确，腋下体温点Ⅹ直径2mm ，X与曲线空距0.5mm,P红点，点直径1mm，点与曲线之间无空距，曲线绘制清洁，整齐，线条均匀。
3、填写及时准确，每日按时测（普温.6时.14时，时间温（6.10.14.18时）不应有 间断及空格4、检温真实护理部及护理质量管理委员会随机抽查病志５份，并且体温单与测温本对照1、填不全漏一项扣0.5分2、ＴＰＲ错一处各扣0.5分（与测温本核对）字迹潦草，涂改一处各扣0.5分3、填写不及时一天扣0.5分4、造假温一次扣1分一般患者护理记录一般护理记录：1、根据病人病情及时、正确、完整、有连续性2、按分级护理，一级护理每日每班至少记录一次，病情变化时随时记录3、字迹清楚，端正，无涂改，错别字危重患者护理记录1、日间2小时记录一次，夜间4小时记录一次2、病情变化随时记录，能反映病情变化及处理情况，3、出入量准确，字迹清晰，无涂改实行双签字专科护理记录1、病情变化及时客观记录，术语应用准确，2、记录各种引流液的量及颜色、性质及管道的通畅护理部及护理质量管理委员会随机每科抽查5份护理记录单1、记录不及时、不正确、不完整，无连续性，各扣0.5分2、未按护理级别记录，漏一次扣0.5分，病情变化时随时记录3、字迹不清楚，涂改三处扣0.5分，错别字2个扣0.2分4、危重护理记录单不符合标准一项扣0.5分5、专科护理记录不符合标准一项扣0.5分护士长目标管理1、特一级护理合格率达90%2、基础护理合格率达90%3、病人满意度≥95%4、护理文件书写（整体护理病案）95%5、急救物品完好率100%6、无菌物品合格率100%定期检查与护理部抽查，作为工作质量考核依据各项指标每降１个百分点扣科室0.1分浮动指标1、参加院县、市、省技术表演获奖者2、工作业绩突出，荣获市级（含市）以上优秀工作者（护士）3、在护理、教学、科研工作中获市级以上科研成果奖4、开展护理新技术在院里获奖查证书或奖励文件1、参赛获奖科室一人次本市以上加1分院加0.5分2、荣获优秀工作者（护士）一人次加1分3、成果奖1人次加5分4、新技术一等奖加5分，二等奖加3分，三等奖加2分注：考评方法：1、采取护士长平日工作检查，每月对护士工作评价，与个人评优挂钩。
2、采取护理质量管理组织，定期检查与护理部抽查方法，作为科室工作质量考核依据 3、采取月检查与季度检查，单项检查与综合检查结合，综合评分的方法4、百分制计分法5、评分公开、在科室和护士长例会上公布、有记录、有总结、有分析、提出改进措施，提高工作质量。