间变性淋巴瘤激酶（ALK）突变的形式有过量表达、与其他基因形成融合基因，发生点突变 等等ALK基因融合突变是非小细胞肺癌（NSCLC）常见的一种驱动基因，中国非小细胞肺 腺癌中ALK融合突变阳性的比例为5.3%，在非小细胞肺腺癌、年轻患者（小于60岁）以 及不吸烟的人群中发生率较高，ALK阳性的非小细胞肺癌被认为是一种分子亚型，相对应的 靶向药物与 EGFR 分子亚型完全不同ALK融合基因突变主要在肺腺癌里常见，一般肺鳞癌患者ALK融合基因突变概率很低， 有报道说1400个肺鳞癌患者里ALK融合基因的发生率为1.3%考虑到ALK总体突变频率 仅有5%，所以对于鳞癌患者也是可以做一下ALK检测的由于非小细胞肺癌里的驱动基因 突变一般是互相排斥的，或者说一山不容二虎，癌细胞也没有必要搞两个驱动突变有研究 说亚裔的EGFR、KRAS野生型的腺癌患者，ALK阳性比例高达30%-42%，因此如果发现 EGFR和KRAS是野生型，是更有必要测下ALK基因的一、ALK融合突变的检测据报道，目前已发现21种EML4-ALK的融合形式，另外ALK还可能与TFG、KIF5B、KLC1、PTPN3、STRN等基因发生融合，因此ALK融合突变的诊断是存在一定难度的。
下表是关于ALK融合突变的诊断方法，及其相应的特点检测方法廩理和优缺点免卿:化(IHC)原理，通过抗原和抗体的结合反应，配含信号级朕放大来检测. 罗氏公丘的Vertana IHC试剂盒W以达到与FI5H检测结果 94^1-00%的一致率-判读标准是肿瘤细胞胞浆巳现濮状棕黄色 强染色颗粒』胞膜着色则为阴性「欧盟和中国都己经批准Ventana IHC用于检测肌K宣排缺点：由于肿瘪异质性，靶蛋白的表达强度不均一「由于存在蛋 白或RNA降解的可能，FFPE切片存储大于3个月的不建谏 Ventana IHC 检测匸荧光原位杂交(FISH)原理；分离探针的FISH方法「设计红与绿两个探针才分别标记 ALK基因的两端’一旦ALK基因戾二断裂重排或倒转’虹録恒号 便出现分离’而没有发生断製的则呈现芳其色黃光信号*判读标 淮为单个视野匸计数50个肿垦细胞尸>S0%E5®胞吕现呂离恒 号则判读为阳性’ ^<10%细胞匕现仝离倍号则旳读为阴性•； i- 果10^50%El细胞工现乞-离恒号:则冃次挑选S0个肿凄纸胞f 看匚数UJ0八飪軋 看是否有AL5%的饪胞出现七离隹号C仅限 用于雅培的分离探针试荒盍h缺U：无法判断alk am合二L必级三经验三骞的病浬科医师耒 完成，15%的临界d存在一定争讹三二肿痙异质性、取样词差 等习赵，阴性的可能”即漏检ALK突变阳性恳者.反转录PCR.Crt-pcr)原理：通过预先设计好的引物对样本的RNA迸行逆转录来检测 融合突变，简■便匚行丁并匚点确定AUC的融合型=缺虽 需要高质量的RNA样本，临床大部分是石蜡样本，RNA 降解严苣，影响检出率，导致假阴性的结果，大于2年的标本不 建议使用RT-KR检测，推荐新鲜肿瘤组纵样本「通过PCR引物 只能检测己知的融含基因型*无法囊括所有的融合型.高通量测序巨前己经详实便二一弋派洋技久棉测基因扩罐.基因亘排是L肓 的』而且肓通昼测字有助二发现ALK新的融含突变形式匸而且仪 需要少昼样本臼乓检测多种基因的突变情况’缺点；价榕较高’判读标准及后续验证答亟待轻决口表 1 ：ALK 基因检测的方法需要注意，临床常用的三种方法是FISH、Ventana IHC及RT-PCR,三种方法FISH的 灵敏度最低。
因此，如果是胸腔积液、细针穿刺取到的细胞学样本做成的蜡块，不建议使用 FISH,避免假阴性另外通过抽血检测循环肿瘤DNA (ctDNA)，循环肿瘤细胞(CTC)也 正在发展起来总之在面对 ALK 检测结果模棱两可的时候，一定要换一个检测方法去验证， 也没有哪一种方法灵敏度和特异性都是100%二、ALK的靶向药物ALK融合突变阳性的患者使用克唑替尼可以获益，克唑替尼具有ALK、c-MET、R0S1 三个靶点克唑替尼治疗ALK阳性的非小细胞肺癌客观缓解率达60%,无进展生存期为8-10 个月，显著改善并延长的总生存期需要注意的是，克唑替尼的赠药政策与其他靶向药物不 同，第一年买四个月赠八个月，第二年仍需要买四个月，才能终身获赠，合计下来得几十万， 价格相对较高，所以使用之前一定明确是ALK突变才行图2：相比多西他赛、陪美曲塞，ALK阳性的肺癌患者使用克唑替尼获益明显0 5 10 1S 20weeks after treatment initiation~CrizQ-tinib; n=8Pemetrexed; n=8Progression free auirviva)Docetaxel; n=9IOveraU不管如何，靶向药物都有一个短板就是耐药，使用克唑替尼的患者往往在 1-2年内出现对克唑替尼的耐药，以中枢神经系统的复发进展较为常见。
耐药的廩理应对解ALK醴发性耐药突变约占ALK阳性NSCLC耐药的37%^可分 为ALK激酶区突变旳O和ALK融含基 因拷贝数护增（曲d激醴区突变包括，L11S6M . L1152R-.G12O2R. G1269A. llBlUns-. S1206V.C1156Y-. F1174C和 D12讯N, L1158F.其 中L1196M频率稍微高一些，也被称为守 门员突变.ALK占优势耐药，ALK信 号通路往往被保留,可徴 使屈后续更有效的二代 ALK.或者三代ALIC靶向 抑制剂来控制「如色瑞替 尼、艾乐替尼等等口存在 L1198F的息者可能重新 用回克哇替尼驱动基因 转换肿瘤通过另外一些机制耒激茫其他信号 通路，取代对ALK及下游信号的依赖口EGFR突变或礴醱化突变和c-KIT 扩增等=根据旁路激活的基因惜 况,考虑使用联合靶向药 物治疗.肿搐的异 质性不同时间和不同空间肿瘤细胞存在不同 的驱动基因，由于取祥懾差的问题，是 的基于单次基因检测的结果无法了解肿 瘤基因突变的全貌.多次检测，使用新一代基 因检测技术加大测序深 度，尽昼全面地了解肿瘪 基因突变信息匸表 2 ：ALK 耐药的原因和应对策略克唑替尼耐药后，后续还有二代，三代的ALK抑制剂，最近的发现三代ALK抑制剂劳 拉替尼（3922）耐药后，患者如果是存在L1198F导致的耐药，可以可以重新用回克唑替尼。
几种二代、三代ALK靶向药物的简介如下；1、 艾乐替尼（Alectinib,代号CH5424802），效率比克唑替尼强10倍，可对抗大 多数的ALK激酶区突变，且对脑病灶控制较好日本的一项临床研究使用的计量为每次 300mg、每日两次，46名患者的43名获得客观缓解（客观缓解率达93.5%）,日本已经 批准了该药使用，美国FDA也已经批准该药用于克唑替尼治疗后耐药的患者2016年ASCO 会议上报道了一项研究，艾乐替尼一线治疗ALK阳性非小细胞肺癌中的无进展（PFS）显著 优于克唑替尼克唑替尼的中位PFS为10.2个月，而艾乐替尼的中位PFS要大于20.3个 月相比克唑替尼，艾乐替尼使得疾病恶化或死亡风险显著降低66%2、 色瑞替尼（Ceritinib，LDK378），对C1156Y具有良好的活性，该药的最大耐受 计量为每天750mg，亚裔人的耐受计量可能到不了那么高，又说600mg的79例克唑替 尼耐药的ALK阳性非小细胞肺癌使用该药后，ORR为57%一项涵盖114名患者的临床表 明色瑞替尼的中位PFS为8.6个月最常见的副作用是恶心、腹泻、呕吐和乏力有患者反 映色瑞替尼的副作用非常大，很少有人耐受，但是如果撑过去了则可能获益期较长。
3、Brigatinib (AP26113), 一种新型的ALK和EGFR双重抑制剂，可强效抑制ALK 的L1196M突变和EGFR的T790M突变2016年ASCO会议上公布的一项研究结果，即将 患者1:1随机分为两组，A组患者每天口服Brigatinib药物90mg, B组患者前7天每天口 服Brigatinib药物90mg，后面加量到180mg，两组人群的ORR分别为46%/54%, A组有 一例证实的完全缓解，B组有五例证实的完全缓解，中位PFS分别为8.8个月/11.1个月 证明了该药良好获益4、劳拉替尼(Lorlatinib, PF06463922)，该药应该算是第三代ALK抑制剂，可抑 制克唑替尼耐药的 9 种突变，具有较强的血脑屏障透过能力，入脑效果较强，特别适合对其 他ALK耐药的晚期NSCLC患者2016年6月5日 辉瑞在ASCO会议上公布了该药的I/II 期临床研究数据，入组的54例患者有41例为ALK阳性，12例为ROS阳性，其中39例有 脑转移该临床试验最终确定的给药方案为每日1次100mg，患者的总应答率为46%，3 例实现完全应答，16例实现部分应答，中位PFS为11.4个月，另外还显示出缩小转移性的 脑部肿瘤体积的效果。
另外还有几个药物如X-396, ASP3026等，其相应的靶点和相关数据见下图，如有兴趣 的可以追溯相关参考文献进行延伸阅读阴也biLilNr th^i1 阮上肝潮征苗 d ALSf 皿hilbi忆畔DituqsT&rgeti asherAcTtwifK agarrrsl LUWM c创香埠nee muEdEunActrvi-ty cintr "mutalionActivily gainst 呷轴rnulJlmAcIm1!)1 against cnzoVMiib-^siuan! rwTMQn 卷Lackof aclhrily aplnttmyia!H)n&C?rlbnibVe-&NgNoC12^JUH91T.曲站临，RCSIL I 152ft.Fl 174L VUBOlF1174CAlMGhlbLTK GAKY«NoG1Z6^.5t206r,Glioifl,Ll 152R. PI 17AL.Wl血，llSlT-imnHiT目呵凯mi中ROSIECF^Y"*C12S^.£120SV. 115!T-in3,Fn7^C, lt171T,01203N, GHQM.FI留記NA.EntvemHihTrkA TftB. TrkCH RO 51¥«Y*tNANAMA.¥mNA畑G12CTAMArsfi'OiiTrkA, TrJiBr Tr忆hlAhANAw.AS#>30Z4.SOSI.ACKYesNANAFl )74LNAMET¥«伽NA哨隔CEP-37iiOFAMNAMAKANAM4JULK, 32声二吐itRrnpbdrTd kinu^e； NA.nil 3*1 ati*图 3：ALK 新一代抑制剂的特点，最后两列为可以克服的克唑替尼耐药位点，以及无能为力的位点。
三、HSP90抑制剂与ALK耐药联合热休克蛋白(HSP90)是一类称为''分子伴侣〃的蛋白质，可帮助新合成的蛋白质形 成发挥他们特定生物学功能的正确形状体外细胞系研究发现HSP90抑制剂Ganetespib对 ALK阳性的细胞系有活性，且不管是否经过克唑替尼处理都是如此(见下图)我们可以看到突变的EML4-ALK和HSP90是需要相互结合的目前有关HSP90抑制剂Ganetespib的 临床试验正在进行中另一种HSP90抑制剂是AUY922,目前正在进行ALK阳性的NSCLC的II期临床试验, 每周计量70mg/平米疾病控制率为59% (未经克唑替尼治疗的控制率为100%，克唑替 尼耐药组的为36%)［陌朮卜/rnTORPKCHAliedtinihr护h p< 09^sibon, suvw/jI. pfoErfeadtlcrv angicMg^nesis, jnd rndLaitiQShluckmCancer celt LntraoelluL r 护r电Cydini M,EDWA-PKcjPtS 电 ins 昶专 EGFR ligainck)^P26113Mutated ENL4ALIEEFj(U-ALK Criz ctinibT 1 ASF3O26EML4-ALKHIS咖ERKV2AirocaA (jna-seF^EWt/2KRA&-GTP图4： ALK阳性NSCLC的靶向治疗机制p''丨叫h「ALIC四、EGFR和ALK双突变患者普遍认为，ALK和EGFR基因是互斥的，因为肿瘤其实没有必要制造两个驱动基因。
但 是对于后期经过多种治疗后，反复耐药的患者o EGFR和ALK共存的概率也不容忽视对于 这一部分患者，联合使用EGFR和ALK的抑制剂较好，比单独使用一种起到更好的控制作 用，但是联合治疗副作用会较大，也需要看患者的耐受情况目前关于两类靶向药物联用效 果、副作用等还缺乏数据当然这部分患者可以考虑下Brigatinib (AP26113)，该药是ALK 和EGFR双靶点的抑制剂，可以考虑参加入组试验等但问题是该药可以抑制EGFR和ALK 守门员突变(T790M, L1196M)，如最开始就使用Brigatinib,这可能是把最后一张牌给打 了笔者曾见过一个原发性双突变的患者，同时具有EGFR和ALK阳性，该患者的治疗情 况也将及时追踪，后续再和大家呈报五、 什么时候停药即便是出现局部进展，也不是立刻停止克唑替尼等靶向药物的理由，因为可能还有很多 癌细胞被药物所抑制立即停止靶向药物，会导致肿瘤的爆发性进展一项关于使用克唑替尼抑制ALK阳性非小细胞肺癌的研究发现，克唑替尼治疗进展后， 继续使用克唑替尼相比停止克唑替尼的患者获益更好6个月总生存率为76.3% vs 31.2%， 1年总生存率为64.7% vs 32.9%, OS为16.4个月vs 3.9个月。
也有部分患者使用克唑替尼后，肿瘤病灶快速消失掉了，于是患者把药给停止了，后来 导致报复性的复发，有些患者再用克唑替尼也控制不了，即是一种脱靶效应，虽然这其中的 机理不知道，但是确实是存在的这些现象是某些患者的血泪教训，虽然没有临床数据，但 值得警惕因为CT看不到肿瘤了，不代表肿瘤细胞完全被杀灭干净了停药是一个非常谨 慎的事情，望广大患者和家属慎之再慎六、 完美的闭环？劳拉替尼(Lorlatinib, PF06463922)被作为ALK靶点的最后一张王牌，因为克唑替尼 耐药的所有位点该药似乎都能克服直到出现了 L1198F新英格兰医学杂志报道了一名患 者治疗经过(见下图)该患者首先使用克唑替尼，耐药后检测发现了 C1156Y，但是这个 患者对二代ALK抑制剂没有应答，不得已使用劳拉替尼，但是后面新出现的L1198F导致对 劳拉替尼耐药，看似山穷水尽，却不曾想L1198F突变导致了与克唑替尼结合更好，逆转了 C1156Y的作用，患者对克唑替尼重新复敏I2一——■Prff1rrr*1rniml'£ ri^Efi inito- rrkixli nl bvap审 lprc mnrnFLDiLflflJi&T.i~ mm 口 KE^»rn.□ L.sHAF]p MEET..p.aiO«Vi.I—Lo€ljE>nibCrLxulinil>图 5 ：L1198F 导致的劳拉替尼耐药对克唑替尼重新复敏这是一个非常有意思的发现，即劳拉替尼这个药物也不是最后的一张牌，这个药物耐药 了，也许之前被放弃的药物仍可以有效。
所以也有说法ALK是一种钻石突变但需要谨慎 的是不是每一个劳拉替尼耐药的患者都这样我们从图示看出患者同时存在C1156Y和 L1198F突变，才造成了这种逆转也许其他的突变位点如L1196M等和L1198F就没有这 种协同效果或者还有可能劳拉替尼耐药的原因是其他的旁路激活，如KRAS或EGFR等， 具体的还是可以根据基因检测结果来谨慎分析和对待，不过现在的测序技术抽血测ctDNA 检测ALK的这些激酶突变总可能会有阴性，ArmsPCR等检测方法也还没有相应的产品，暂 时只能尽量地取耐药后的新发组织样本，进行二代测序检测本文为“癌度”原创文章，转载需授权并注明作者和来源关注我们：搜索公众号“癌度”，不但能给你最规范的信息，还能帮你寻找同疾病友，在 这里，大家交流第一手的资料，互相鼓励，与癌共舞！参考文献：1、 冯勤杨欣林冬梅，ALK阳性非小细胞肺癌的诊断，中国肺癌杂志2 0 1 5年2月第1 8 卷第 2 期2、 蒋涛周彩存，中国肺癌杂志2015年2月第1 8卷第2期3、 Alice T, J Clin On col. 2013 Mar 10; 31(8): 1105-11114、 Clin Cancer Res. 2014 March 1; 20(5): 1204-12115、 Ou SH , et al. Ann Oncol, 2014, 25(2): 415-422.6、 Zhang I， Lancet Oncol.2015 Oct;16(13): e510-217、 Ther Adv Med Oncol. 2016 Jan;8(1)：32-478、 Shaw AT et al, N Engl J Med. 2016 Jan 7;374(1):54-61。