病历书写与管理制度一、病历书写的一般要求：（一）病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规 范》，应当客观、真实、准确、及时、完整 （二）病历书 写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔力求文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确 （三）各种症状、体征均须应用医学术 语,不得使用俗语 （四）病历书写应当使用中文，通用的外 文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文.中医术语的使用依照有关标准、规范执行诊断、手术应 按照疾病和手术分类等名称填写. （五）度量衡均用法定计量单 位，书写时一律采用国际符号一律采用中华人民共和国法定 计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（（L）、毫升（ml）、 千克（Kg）、克（g）、毫克（mg）等书写六）病历书写一 律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记 录 （七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码各 种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日 期 （八）、因抢救急危患者,未能及时书写病历的，有关医务 人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记,并加以注明 （九） 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如 特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临 床医疗等），应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民 事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时, 应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢 救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下， 可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字因实施保护性医 疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属， 由患者近亲属签署同意书，并及时记录患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系 人签署同意书 （十）、按规定真实、客观地完成患者评估制 度相关内容二、门诊病历书写要求（一）、门诊病人一律建立门诊病历,患者保管 （二）、病历 应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写. （三）、病历一律用中 文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦 草，重要字段不得有涂改 （四）、医师签字要签全 名. （五）、初诊病历书写要求： ⑴认真逐项书写首次病历， 不可漏项；⑵有就诊日期；⑶有患者主诉、病史、查体；⑷ 有检查、初步诊断、处置； ⑸有医师签名 （六）、复诊病 历书写要求： ⑴有就诊日期； ⑵有患者治疗后自觉症状的主诉 （简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果； ⑶有病 情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；⑷有处置、复诊时 间； ⑸有医师签名。
（七）、有药物过敏史者，应在门诊病 历首页注明过敏药物名称 （八）、病历中详细记录治疗方案， 应有药名、剂量、用法、数量.（九）、开具诊断证明、休假证 明和重要病情交待，病历中要有记录. （十）、诊断书写要规范 待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断,跨科开 药要有相应的疾病诊断三、急诊病历书写要求: 原则上与门诊病历相同，但应突出以 下几点：（一）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟. （二）必须记录 体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征 （三）危重疑难的 病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等 内容 （四）抢救危重患者时，应当书写抢救记录对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录， 以不延误抢救为前提四、住院病历书写要求：（一）书写时间和审阅要求： 1、新入院患者由见习医师、住院 医师或值班医师在 24小时内完成住院病历（或表格病历）患 者因同一种疾病再次或多次入住本院，应写再次或多次入院记 录,要求及特点按《病历书写基本规范》（试行）的规定 2、 对入院不足 24小时即出院的患者，可只书写 24小时入出院记 录记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊 治经过、出院的理由以及患者或家属的签字;入院时间超过8小 时的应书写首次病程记录；24 小时入出院记录应于患者出院后 24 小时内完。
3、入院不足 24小时死亡的患者,可只书写 24 小时入院死亡记录，必须详细记录主诉、入院时情况、查体、 入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断，24 小 时入院死亡记录应于患者死亡后 24 小时内完成. 4、急症和危 重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍 抢救的前提下，尽快完成住院病历 5、实习医师或进修医师 等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历,必须由本院 取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字病区 无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字上 级医师修改过多或书写不合格者应重写病历书写完毕其真实 性必须由患者或家属签字确认 6、住院时间过长的患者，每 月应写一次阶段小结阶段小结原则上由住院医师按有关格式 书写，主治医师负责审阅签字交（接）班记录、转科记录可 代替阶段小结主治医师按《住院时间超过 30天的患者管理与 评价制度》要求完成相关表格填写. 7、医师变更时,由交班医 师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班 记录 8、患者转科时,由转出病区医师及时书写转科记录，接 收病区医师于患者转入后 24小时内完成接收记录。
转科患者属 危重患者，应及时完成接收记录书写文件必须符合我院转院 转科规定.（二）病程记录书写要求： 1、首次病程记录由本院注册执业医 师书写，在病人入院 8 小时内完成书写内容包括病例特点、 诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见等 2、日常病程记 录由实习医师、进修医师或住院医师书写；书写时首先书写 “病程记录"为标题，另起一行标明记录日期，再另起一行记录 具体内容对病危、病重患者应根据病情变化随时记录，每天 至少2次 3、日常病程记录内容包括: （1）上级医师对诊断 和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊 疗意见 （2）患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定， 处理情况及治疗效果） （3）与治疗和预后有关重要化验结果和 特检报告，应有确切的记录 （4）重要治疗的名称、方法、疗 效及反应和重要医嘱的修改及理由 （5）凡待诊、诊断不明 确或原诊断需修正时,应及时进行修正并记录修正诊断的依据和 理由 （6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包 穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统 一格式记录书写.术前一定要有告知同意书. （7）胃镜、纤支 镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后,均应有术后情况记 录。
术前一定要有患者同意书 （8）患者以及其委托人（代 理人）拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由 以及患者或其委托人（代理人）的签字. （9）患者死亡后，其 委托人（代理人）签署死亡通知书后是否同意尸解,应有相关记 录. （10）与患者委托人（代理人）沟通的主要内容以及对其交 待的特殊事项应有记录;手术患者应有与患者或其委托人谈话主 要内容的记录 （11）手术患者术中改变麻醉方式、手术方式 和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字.（12） 输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反 应 （13）患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情 况.自动出院者，应记录注明，并有患者或其代理人（委托人） 的签名 4、新入院患者 48 小时内,主治医师应进行首次查房 急诊危重入院病人，24 小时内应有副主任医师以上人员或科主 任的查房记录.首次查房记录重点记录主治医师对病史、查体的 补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师 查房内容时,均应注明查房医师的全名及职称，若系（副）主任 医师代理主治医师查房的要有注明. 5、上级医师查房后 1—2 天内，应检查审阅查房记录是否完整、准确并签字。
6、住院 期间需他科医师协助诊治时,按《会诊制度》规定进行会诊，同 时,分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记 录 7、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织全科讨论 入院诊断为待查、患者入院时间大于两周未确诊时,应组织多科 多专业讨论大查房和多科会诊时,由主管医师按统一书写格式 要求书写大查房记录和多科会诊记录在科室危重疑难病人讨 论记录本中记录每个发言医师的分析病历记录中，一律不记 录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗 措施意见 8、凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级 医师的查房记录.记录时，应写出查房医师的全名和相应职 称 9、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程,包括:上 级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的 转归以及参加抢救人员的姓名和职称等 10、在实施保护性医 疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见 后，决定是否告之患者本人其决定意见应当及时记录，并有 患方委托代理人签名认可三）专项记录书写要求： 1、手术患者的病历必须书写术前 小结;患者病情较重、难度较大的中型以上手术应书写术前讨论, 术前讨论由中级职称以上的医师主持，内容包括术前准备情况、 手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论 者的专业技术职务、讨论日期；急诊手术患者可只写术前小结， 但必须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行 手术治疗指示的记录。
2、外科手术患者均由麻醉医师填写表 格式麻醉记录 3、在术后 24 小时内，手术医师必须完成手术 记录，同时应有主刀医师的签名. 4、患者死亡后，由经治医师 在 24 小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡 讨论和死亡讨论记录 5、患者出院后，经治医师应在 24 小时 内完成书写出院记录 6、病历首页应按《卫生部关于修订下 发住院病历首页的通知》的要求认真填写首页的入院诊断以 患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准 7、病历首页疾 病的治愈、好转判定标准，一律按照卫生部《病种质量评定标 准》填写，危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救 成功标准》填写四）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和 治疗内容.（五）医患合同书写要求： 1、特殊检查、特殊治疗、手术、 实验性临床医疗等,应由患者本人签署同意书，患者不具备完全 民事能力行为时，应当由其法定代理人签字. 2、在签署各种医 患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之 签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这 些问题与患方进行沟通. 3、各种医患合同中，凡需患者填写的 内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写的，则由 其法定代理人或委托人签署。
4、具备完全民事行为能力的患 者，因文化水平低不能完成签署者,可由他人代写,但患者必须 用右手食指在其名字处按红色印记 5、不具备完全民事行为 能力的患者,则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同 6 患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中,如实 记录拒签时间、合同名称及其理由 7、各种医患合同中各项 内容,必须填写完整、准确六）检验和检查报告单书写要求: 1、各种检验和检查报告单 的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、 检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号 2、报 告项目应与送检或申请检查项目一致. 3、检验报告单要填写具 体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参考值.4、检 验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章 5、各 种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改 6、影像学和 病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像 和组织细胞形态学具有特异性者除外 7、所有检查资料和报 告结果应有存档,并妥善保存. 8、进修医师、见习医师不能单 独出报告，其签署报告结果必须有本院执业医师的复核签 字 9、凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字.。