邛峡可利特结石医院经尿道输尿管软镜钦激光碎石取石术知情同意书患者姓名 I性别 I年龄 I病历号 一疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 结石，需要在—麻醉下进行 术经尿道输尿管软镜钦激光碎石术是治疗输尿管上段结石、肾结石的微创手术方式 输尿管镜或膀胱镜经尿道进入膀胱，自患侧输尿管插入导丝退出输尿管镜或膀胱镜，在 导丝引导下输尿管软镜鞘进入输尿管，输尿管软镜经输尿管软镜鞘进入输尿管或肾内， 以钦激光击碎结石，套石篮套取较大结石碎块，余下大部分结石碎块待其自行排除泌尿系结石是泌尿外科常见病、多发病，在我国以南方地区及云、贵、川尤为多见 结石形成的因素很多，包括年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业等 身体的代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物的使用也是结石形成的常见病因且容 易复发，2015年国际尿石联盟会议指出结石治疗后3年复发率在40%以上，并指出85% 患者结石的形成与其生活习惯、饮食和代谢密切相关常规泌尿系B超及X线检查通常 可明确诊断结石常常导致梗阻、感染、血尿、疼痛、局部直接损害、肾功能损害等， 部分病人甚至导致息肉及恶性肿瘤，需要及时治疗手术潜在风险和对策:医生告知我如下经尿道输尿管软镜钦激光碎石术可能发生的风险，有些不常见的风 险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与 我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、 我理解任何手术麻醉都存在风险2、 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏 性休克，甚至危及生命3、 我理解此手术可能发生的风险：1） 术中需要灌注生理盐水，引起急性肺水肿等；2） 术中可能会损伤尿道，膀胱，输尿管等；3） 手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括但不限于：输尿管狭窄无 法进镜仅行输尿管镜支架留置术，结石待二期手术处理；结石嵌顿或输尿管、肾盂 肾盏解剖异常而改行开放取石术等；4） 因尿道狭窄导致输尿管镜无法置入；5） 术后出血，需进一步处理，包括膀胱持续冲洗等；如为活动性出血，可能再次手术 止血；6） 术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统等；7） 与导管有关的并发症：输尿管软镜术后保留2根引流管：双J管、尿管2根引流管 可能发生堵塞、移位或者拔除困难双J管一般1-3月拔出，期间会有尿频、尿急、 血尿、腰痛，大部分病人可耐受，症状重严重影响生活质量者应及时报告主管医师；7）结石造成输尿管炎、输尿管周围炎、息肉或术中输尿管损伤等，术后出现输尿管狭窄，需要再次手术处理；8） 手术后结石残留或复发，需进一步治疗；9） 结石碎块自行排除需要1周至3月；10） 患者合并其他内科疾病，手术中或术后可能出现原有内科疾病加重；11） 如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。
4、 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有 吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管 意外，甚至死亡5、 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择• 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题• 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整• 我理解我的手术需要多位医生共同进行• 我并未得到手术百分之百成功的许诺• 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年—月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日。