环境监理常用表格一、环境监理单位监理工作表晋环监理表3 编号：环境监理单单位备案号项目名称行业范围建设地址建设规模建设性质建设单位负负责人联系方式项目负责人人联系方式常驻代表联系方式联系方式现场监理人人员职称职称职称职称方案编写方案审核进驻现场时时间环境监理单单位 盖章年月日二、山西省省环境监监理项目目备案表表晋环监理表表1 年 月月 日 编编号：项目名称建设地址建设性质建设规模环评批复文文号批复时间工程总投资资环保投资环境监理协协议金额额环评单位环评时间设计单位设计时间行业类别煤炭□ 火火电□ 冶金□□ 化工□□焦化□ 建建材□ 制药□□ 其他□□项目建设期期自年月至年年月建设单位负负责人联系建设单位盖章 年月月日监理单位盖章 年月月日三、山西省省环境监监理实施施方案评评审表晋环监理表表2 编号：：项目名称环境监理单单位备案号备案监理范范围项目负责人人方案编写方案审核提交日期评审日期评审意见山西省环境境监理协协会（盖盖章）评审人四、环境保保护监理理联系单单合同号：编编 号：：施工单位：：监理单单位：致：事由：内容：签发单位：： 签签名： 日日期： 本表监理单单位、施施工单位位两用，一一式两份份，归档档保存。
五、拌和场场排放达达标检验验报告单单合同号：编编号：施工单位：：监理单单位：致（监理驻驻地办）：：我部业已完完成开工工前的环环保措施施实施达达标工作作 请予予检验施工单位：：项目经理：：日期：：自检记录：：监理工程师师检验意意见：监理工程师师：日期期：本表施工单单位专用用，一式式两份，监监理单位位签收后后归档保保存六、 报验验申请表表工程名称：： 编编号：致： 监监理有限限公司我单位已完完成了工工作，现现报上该该工程报报验申请请表，请请予以审审查和验验收附件：承包单位（章章）项目经理日期审查意见：：项目监理机机构总/专业监监理工程程师日期七、工程环环境事故故处理方方案审批批表合同号：编编 号：：施工单位：：监理单单位：致（监理驻驻地办）：：年月日时在在部位（详详见设计计图纸 ），发发生的环环境污染染/生态态破坏事事故，已已于月日提出出《工程程环境事事故报告告单》，现现提出处处理方案案：附件：1.工程环环保事故故详细报报告2.工程环环保事故故处理方方案 施工单单位： 项目经经理： 日期：：监理单位审审查意见见： 现场监监理工程程师： 日期：： 驻地监监理工程程师： 日期：： 建设单位意意见： 负负责人：： 日期期： 抄报：本表由施工工单位填填报，一一式四份份，建设设、监理理、施工工、设计计单位各各一份，重重大事故故报环保保局。
八、工程环环境污染染/生态态破坏事事故报告告单合同号：编编 号：：施工单位：：监理单单位：致（监理驻驻地办）：：年月日时在在部位（详详见设计计图纸 ），发发生环境境污染、生生态破坏坏事故，报报告如下下：1.问题（事事故）经经过及原原因的初初步分析析：2.造成环环境污染染/生态态破坏情情况：3.补救措措施及初初步处理理意见：：待进一步调调查后，在在另作详详细报告告，并提提出处理理方案上上报审查查 施工单单位： 项目经经理： 日期：：监理单位意意见： 现场监监理工程程师： 日期：： 驻地监监理工程程师： 日期：： 建设单位意意见： 负负责人：： 日期期： 抄报：本表由施工工单位填填报，一一式四份份，建设设、监理理、施工工、设计计单位各各一份，重重大环境境污染事事故报当当地环境境保护行行政主管管部门。
九、工程监监理月报***********************************************************************************年月第 期工 程 名名 称：：项 目 总 监：：项目监理部部（章）：： 编 写 日 期：：山西德圣工工程咨询询有限公公司目 录一、工程概概况二、本月工工程概况况三、工程进进度四、工程质质量 1、本月月进场材材料（半半成品）记记录登记记表2、本月试试验记录录登记表表 33、本月月检验批批工程质质量验收收统计表表4、本月分分部分项项工程质质量验收收统计表表五、工程计计量与工工程款支支付六、合同其其它几项项的处理理情况1、工程变变更2、工程延延期3、费用索索赔七、本月监监理工作作小结1、对本月月进度、质质量、工工程款支支付等方方面情况况的综合合评价2、本月监监理工作作情况3、有关本本工程的的意见和和建议4、下月监监理工作作的重点点八、工程照照片一、工程概概况工程基本情情况合同情况质量目标 合合 格工 期合同价二、本月工工程概况况相关情况登登记本月日历天天数天实际工作日日天监理指令份监理工程师师通知单单份监理工作联联系单份来往函件份工程变更份未经监理工工程师认认可份例会会议纪纪要份专题会份本月施工情情况概述述三、工程进进度本月形象进进度本月计划完完成至本月实际完完成至本月提前//滞后天天数天原因：累计提前//滞后天天数天本月批准延延长工期期天本月实际完完成情况况与计划划进度比比较对进度完成成情况及及采取措措施效果果的分析析本月质量控控制情况况登记本月抽查、见见证试验验次数次试验结果不不合格次次数次设备/构配配件项数数项检查不符合合要求项项数项本月报验次次数次其中一次性性验收合合格项项发出监理指指令、通通知单（质质量控制制类）份本月工程质质量情况况分析本月采取的的工程质质量措施施及效果果表1、本月月进场材材料（半半成品）记记录登记记表序号材料名称进场日期是否有合格格证等级级证书进场检验（见见证取样样）人复试结果测验报告编编号表2、本月月试验记记录登记记表序号试验名称取样日期使用部位取样人试验报告编编号报告返回日日期试验结果表3、本月月检验批批工程质质量验收收统计表表序号分项工程检检验批名名称监理验收情情况本月验收累累计合格项数不合格项数总项数合格项数合格率（%%）表4、本月月分部分项项工程质质量验收收统计表表序号分部分项工工程名称称监理验收情情况本月分项工工程验收收累计合格项数优良项数总项数合格项数验收时间五、工程计计量与工工程款支支付本月实际完完成金额额万元累计完成金金额万元本月扣除预预付款万元累计扣除预预付款万元本月监理批批准付款款万元累计批准付付款万元本月发生批批准索赔赔万元累计发生索索赔款万元工程造价控控制情况况工程量审核核情况工程款审核核情况及及月支付付情况工程款支付付情况分分析本月采取的的措施及及效果六、合同其其它事项项的处理理情况1、工程变变更序号编号日期变更部位变更的理由由各方签认变更情况分分析变更项目与与原工程程项目之之间的类类似程度度及难易易程度工程量（增、减）变更的价格格（增、减）2、工程延延期序号编号审批日期延期天数延期的理由由是否有费用用索赔延期情况概概述3、费用索索赔序号编号签署日期索赔金额审批金额是否与进度度相关联联费用索赔情情况概述述七、1、本月监监理工作作小结 2、本月监监理工作作情况3、有关本本工程的的意见和和建议4、下月监监理工作作的重点点八、工程照照片十、工程开开工/复复工报审审表工程名称：： 编号号：致： 监监理有限限公司我方承担的的工程，已已完成了了以下各各项工作作，具备备了开工工/复工工条件，特特此申请请施工，请请核查并并签发开开工/复复工指令令。
附：1. 开工报告2. （证明文件件）承包单位（章章） 项目经经理日期审查意见：：项目监理机机构总监理工程程师日期本表施工单单位专用用，一式式两份，监监理单位位签收后后归档保保存十一、工程程停工通通知单合同号：编编 号：：施工单位：：监理单单位：致（施工单单位） 你部部承担的的工程，部部位，由由于原因因，现通通知你部部对暂时时停止施施工驻地监理工工程师：： 日期：：施工单位签签收意见见： 施工单单位： 项项目经理理： 日期：： 抄报（抄送送）：本表监理单单位填写写，一式式三份，建建设、监监理、施施工单位位各一份份十二、环境境保护监监理检验验申请批批复单合同号：编编 号：：施工单位：：监理单单位：致（监理驻驻地办） 我我方已按按合同要要求完成成了工程程，经自自检环境境保护合合格，请请予以检检查和验验收。
附件：项目经理：： 日期：：监理单位审审查意见见： 驻地地监理工工程师：： 日日期： 本表施工单单位填写写，一式式四份，建建设、监监理、施施工、设设计单位位各一份份十三、环境境保护监监理联系系单合同号：编编 号：：施工单位：：监理单单位：致：事由：内容：签发单位：： 签签名： 日日期： 本表监理单单位、施施工单位位两用，一一式两份份，归档档保存十四、环境境监理报报告单合同号：编编 号：：施工单位：：监理单单位：主 送 报告单单位： 抄送：签字 签名：： 日期期： （盖盖章）本表监理单单位向建建设单位位或施工工单位向向监理单单位报告告工作，一一式两份份。
十五、环境境监理旁旁站记录录表工程名称：： 编编号：日期及气候候：工程地点：：旁站监理的的部位或或工序：：旁站监理开开始时间间：旁站监理结结束时间间：施工情况：：监理情况：：发现问题：：处理意见：：备注：施工企业：：项目经理部部：质检员（签签字）：：年 月 日监理公司：：项目监理机机构：旁站监理人人员：年 月 日十六、环 境 监监 理 日 志志（ 年 月 日日至 年年 月 日）工程名称：：建设单位：：施工单位：：监理人员：：项目总监：：山西德圣工工程咨询询有限公公司环 境 监监 理 日 志志监理工程项项目值班监理员员日期年 月月 日天气情况施工单位名名称施工方负责责人施工内容环保设施“三同时时”落实进进度情况况施工中主要要环保问问题及采采取措施施监理工作情情况总监意见签名： 时间：： 年 月 日日十七、环境境监理通通知回复复单合同号：编编 号：：施工单位：：监理单单位：事 由致（监理驻驻地办）：：附件： 项目目经理：： 日日期： 签收意见：： 签签名： 日日期： 本表施工单单位专用用，一式式两份，监监理单位位签收后后归档保保存。
十八、临时时用地环环境影响响报告单单合同号：编编号：施工单位：：监理单单位：致（监理驻驻地办）：： 我部部今上报报关于临临时用地地对环境境影响的的报告，请请予审核核施工单位：：项目经理：：日期：：临时用地位位置用途面积使用期限周边自然环环境周边敏感点点恢复目标和和计划进进度附件：1. 使用前的原原地形、地地貌、植植被状况况的影像像及文字字资料2. 对周边环境境的影响响和采取取的环保保措施3. 临时用地使使用手续续复印件件监理工程师师审核意意见：签名： 日日期：本表施工单单位专用用，一式式两份，监监理单位位签收后后归档保保存十九、临时时用地整整治恢复复报告单单合同号：编编号：施工单位：：监理单单位：致（监理驻驻地办）：：我部业已完完成土地地整治恢恢复请予检验附件：施工单位：：项目经理：：日期：：监理工程师师检验意意见：监理工程师师：日期期：本表施工单单位专用用，一式式两份，监监理单位位签收后后归档保保存二十、取（弃弃）土场场整治恢恢复报告告单合同号：编编号：施工单位：：监理单单位：致（监理驻驻地办）：： 我部部业已完完成取（弃弃）土场场整治恢恢复请请予检验验附件：施工单位：：项目经理：：日期：：监理工程师师检验意意见：监理工程师师：日期期：本表施工单单位专用用，一式式两份，监监理单位位签收后后归档保保存。
二十一、施施工组织织设计（方方案）报报审表工程名称：： 编号：：致： 监监理有限限公司我方已根据据施工合合同的有有关规定定完成了了工程施施工组织织设计（方方案）的的编制，并并经我单单位上级级技术负负责人审审查批准准，请予予以审查查附：施工组组织设计计（方案案）承包单位（章章）项目经理日期专业监理工工程师审审查意见见：专业监理工工程师日期总监理工程程师审核核意见：：项目监理机机构总监理工程程师日期二十二、围围堰拆除除申请单单合同号：编编号：施工单位：：监理单单位：致（监理驻驻地办）：：我部业已完完成围堰堰拆除准准备工作作拟定定于月日开始始拆除请予审验附件：1. 围堰拆除技技术方案案及安全全保障措措施2. 威严拆除对对周围环环境的影影响及采采取的环环境保护护措施施工单位：：项目经理：：日期：：监理工程师师检验意意见：监理工程师师：日期期：本表施工单单位专用用，一式式两份，监监理单位位签收后后归档保保存二十三、污污水处理理工程检检验报告告单合同号：编编号：施工单位：：监理单单位：致（监理驻驻地办）：：污水处理工工程已完完工，经经自检各各项指标标合格。
请予予检验施工单位：：项目经理：：日期：：自检记录：：土 建设备安装几何尺寸质量漏水情况单项运行联合运行电 器技术档案污水处理效效果流量（m33∕d）pHCOD(mmg/LL)SS(mgg/L))石油类出水进水出水进水出水进水出水进水监理工程师师检验意意见：监理工程师师：日期期：本表施工单单位专用用，一式式两份，监监理单位位签收后后归档保保存二十四、专专家签到到表项目环境监理报报告技术术咨询会会专家签签到表姓 名评审日期签 字备 注。