为老人制定合理的个案护理计划护理计划是针对护理诊断制订的具体护理措施的过程，是护理行 动的指南然而老年综合征为临床带来了诸多问题，在制定护理计划 时要综合评估老人信息，根据老人个性特征寻求共性规律，切实落实 优质护理内涵，寻求最佳的照护方案，提高老人的生活品质，最后让 老人有尊严的离开首先，应全面收集老人资料，包括一般资料、病史、治疗经过、 生活习性等通过老年综合评估（CGA）即一般医学评估、躯体功能 评估、精神心理评估、社会经济评估、环境健康评估、生活质量评估、 老年综合征评估这7各方面获取老人数据，为制定个性化照护计划提 供依据其次，设定预期目标即老人接受护理后，期望达到的健康状态或 行为的改变，即最理想的护理效果分为以下两类a.近期目标，几 小时或几天，一周以内可达到的目标b.远期目标，指需要较长时间 数周或数月才能实现的目标再次，通过资料分析做出护理诊断，确定护理问题，设定护理计 划时应遵循以下原则：①类型：a.独立性护理措施，在护士职责范围 内，护士可独立判断、决定的措施;b.依赖性护理措施，需要医嘱才 能执行的措施;c.协作性护理措施，需要医护合作完成的措施②内 容：包括协助老人完成生活护理、治疗性的措施、危险问题的预防、 病情及心理活动的观察、健康教育与咨询、提供心理支持、制订出院 计划。
③注意事项:a.应与医疗工作相协调:b.应有科学的理论依据;c. 要切实可行，既要考虑老人的实际情况和经济实力，也要考虑到护理 人员的构成情况、医院设施、设备等，体现个性化;d.护理措施应明 确、具体、全面;e.应保证老人的安全;f.措施是针对目标制订的通常我们认定优先次序包括：①排序原则：a.先解决直接危及生 命的问题b.先解决低层次需要，再解决高层次需要c.在不违反原 则的前提下：先解决老人认为最重要的问题d.先解决现存的问题， 但不忽视潜在的、有危险性的问题②排列顺序：a.首优问题，直接 威胁生命的问题b.中优问题，不直接威胁生命，但能造成身体或精 神上损害的问题c.次优问题，在发展和生活变化中所产生的问题， 可稍后解决最后，实施计划运用操作技术、注重与老人的沟通技巧、观察能 力和应变能力执行护理措施实施中要对老人的病情进行评估，并对 护理效果进行评价因此，实施阶段也是评估和评价的过程详细实 施后的情况，记录应及时、准确、真实，重点突出针对未能达到预 期效果的持续质量改进后附参考模板四、体格检查体格检查：T:36.5C P:82 次/分 R:20 次/分 BP:120/70mmHg,体重 35kg, 身高150cm，意识清晰，精神一般，体型消瘦，各浅表淋巴结未触及肿大，颈部 软，甲状腺无肿大。
四肢：关节僵硬，肌肉萎缩，变形五、 相关实验室检查异常值2020.01 血红蛋白：98g/l2020.04血红蛋白：87g/l 胸部正位：主动脉结钙化2020.05 血红蛋白：72g/l2020.06•血红蛋白：96g/l血糖：近一个月血糖值餐前7.1-15・5之间六、 相关药物=|||;E ISg齐.塗Jh-r]：：.罚存：I'.iT.A.EaL9-LZ-Z512:22弘进】1■片丿左E nzce卄早口服■+际芦12:04酒石酸芙托洛汗:片'E5n萨2D片/■盍L2 5 t+/£：SO ncL31.1阳nj：h11:•:珍saL9-ra-ozl£:04盐釀二甲取脈片*0.盼泌出盘a «w和早-H;h□^：D=I甘口亠二托J.I ； *0. 5导昶片H25 rLS诚：1即saLS-ra-oz盐酿二甲悠j\ rd. pm&H■丿孟□ . 25 K1D1『中-II止11:•:珍saL9-ra-ozl£:04银杏酮酣分戢片■D. 1□ 35 e.DB】口LSlid-H;h丰瞬誓12:2^1佐匹克隆片T.SrtbLCi 耳墮1.5L31.吨口脈拶西人： 村印时间；20^00702七、护理风险评估:项目分值风险等 级相关因子出走风险2分低风 险非自主、无自知力压疮风险14分中风险压力、营养、潮湿、活动力、感觉减退噎食风险8分中度风 险椎体外系反应、牙齿脱落、吞咽功能减 退、自理能力丧失老年科跌倒坠床风险5分低度风 险年龄、活动度、相关降压降糖药物改良巴氏指数0重度自理能力丧失简易智能20中度体重指数15.6偏瘦患者明显偏瘦，皮下脂肪偏少。
基础代谢率1112.8根据患者情况现制定为期三个月的护理计划单，为达预期目标，后续持续更进中姓名： 金床号： 21 诊断护理诊断 /问题预期 目标护 理 措 施开始 时间停止 时间评价 效果□自理缺 陷-与生活 完全不能 自理有关延缓衰 退，恢 复部分 自理□呼叫器放置于患者手旁，定期指导正确使用，告知有 事情按铃，增加其主动锻炼次数□夜间协助翻身，及时更换尿垫及床单元，大小便后做 好清洁卫生□早晚协助洗漱、保持衣着干净、整齐，患者长期卧床， 每月理发一次，每日梳头，洗澡冬季每周两次，夏季保 持每周不少于5次，皮肤干燥瘙痒时购买护肤用品□给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设 施，每天指导肢体主被动锻炼，督促护理员肢体按摩， 延缓衰退，使其能进行力所能及的自行活动□鼓励协助病人坚持自我照顾的行为，能够自我梳头、 饮水，进食情况，逐步完成部分自理签名□焦虑-与 疾病，家庭 有关解除或减轻□接触时主动自我介绍，包括护理员日常照料，保洁员 打扫卫生时，同时保持病室安静、整洁，环境舒心 □患者亲属也较为关心患者，但疫情期间限制，近期探 视没见面，安慰疏导病人，定期健康宣教，减轻病人的 心理压力。
□及时解答病人的疑问，消除对自身疾病的担忧，同时 满足其合理需求□患者长期卧床，体质较差，告知其可以这里能安心养 老，有任何需求都可以提出，予以满足□联系家人来院探视，疫情期间使用或视频聊天签名□营养不 足-与疾病 有关、挑食有 关营养状 态有所 改善□寻找导致营养不良的原因，以便改善营养状态□每月监测并记录患者的体重，每日进食时，要密切观 察患者的进食量，如少量进食，要给予患者额外的零食， 要保障患者的摄入量□计算出患者每日热卡为1112.8，每日测量进食量，根 情况补充能量□根据患者的进食习惯，包括喜好的食物、口味及进食 时间安排进食□因患者牙齿缺失，将不同菜品打成糊状，购买生抽等 调味品，以增进食欲签名护理诊断 /问题预期 目标护 理 措 施开始 时间停止 时间评价 效果□请食堂提供色、香、味，咼热量、咼蛋白、咼维生素 的食物□购头烝蛋器，鸡蛋，订购牛奶保障优质蛋白摄入 □协助下肢体被动锻炼，按摩腹部，有助消化，帮助排 便，以增进食欲□有皮肤 受损的危 险-与长期 卧床、营养 状况有关皮肤完 好无破 损□每天保持床单位清洁、平整、无碎屑每周更换一次 床单元，脏时随时更换□患者卧床休息时，使用防压疮床垫，用枕头或棉被保 护骨隆突处，联系家属购买体位垫，定时更换体位，预 防压疮。
□对易出汗的部位，购买了爽身粉，必要时擦；夏季给 她垫凉席等②骨骼突起处涂凡士林软膏，以保护、润 滑皮肤□患者有时大便在身，随时更换，随时清洗，防止汗、 尿、粪浸渍□老年患者骶尾部皮肤应避免久压，按照活动计划关节 活动与皮肤按摩签名□便秘一 与长期卧 床、胃肠蠕 动减少、药 物副作用 有关患者便 秘缓 解，养 成规律 的排便 习惯□准备粗纤维的蔬菜和水果物，均衡饮食□指导患者养成定时排便的习惯，晨起或是早餐后有无 便意都应做排便动作，反复多次□每天帮助患者进行腹部按摩（呈螺旋顺时针方向）□增加每日饮水量至1000-1200ml□每日如实登记患者大便情况，超三天未解班班交接， 并进行跟踪记录□购买麻油等□使用缓泻剂签名□有噎 食的风险 与年 老体弱、服 精神科药 物有关避免患 者住院 期间发 生噎食□定期评估患者噎食风险，椎体外系反应、牙齿脱落、 吞咽功能减退、自理能力丧失，掌握所吃关药物不良反 应的表现，服药后观察10分钟，观察药物是否咽下，必 要时碾碎重复，或将药物伴与饭中减少苦涩□根据患者体重指数计算，为其购买鸡蛋，蒸蛋器，牛 奶，等易入口、易消化食物□在进餐过程中，按照其每口进食量、进食速度，一口 量喂食，口中有食物时，不可强行喂食，防止噎食。
□在进食期间，保持餐厅的安静，避免外因影响□如一但发生噎食，应立即就地抢救，采用噎食的应急 处理流程□早晚餐后及时漱口，保持口腔清洁卫生签名注："实现目标+部分实现 X未实现。