药店开通医保申请书单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级1邮政编码单位地址基本医疗保险管理部门执业许可证号联 系 人联系单位开户银行银行帐号2卫生技术人员构成小 计高级职称中级职称初级职称3医 生护 士医技人员4其他人员合 计56。