会诊邀请函 医院：我院 科患者 由于以下原因：□1.患者要求、□2.患者病情需要，特邀请贵院专家到我院会诊邀请专家科室姓名专业职称联系患者病历摘要姓名性别年龄诊断病情简介治疗经过会诊目的□明确诊断；□指导治疗；□会诊手术时间费用联系人经治医师：科室意见： 年 月 日邀请医院（盖章） 年 月 日 会诊医院（盖章） 年 月 日邀请专家申请表姓 名性 别年 龄职 称单 位留 院 时 间申 请 科 室患者姓名性 别年 龄住院号来院解决的问题协助科室经费来源医务科意见主管院长签名：科主任签名：申请医师签名：年 月 日。