济源市人民医院苗绍祥 骨与关节感染病人骨与关节感染病人及及 护护 理理 课时目标l了解化脓性骨髓炎的感染途径l了解急性血源性骨髓炎的病因、病理l了解慢性骨髓炎的病因、病理 l熟悉急性血源性骨髓炎的临床表现和诊断l熟悉慢性骨髓炎的临床表现和诊断l掌握化脓性骨髓炎的护理化脓性骨髓炎l概念 是骨膜、骨密质、骨松质、骨髓受到化脓性细菌感染而引起的炎症化脓性骨髓炎感染途径l血源性骨髓炎：身体其他部位化脓性病灶，细菌经血液循环播散至骨骼，最多见l创伤后骨髓炎：由开放性骨折并发感染或骨折手术后引起的骨髓感染l外来性骨髓炎：邻近软组织感染病灶直接蔓延至骨骼急性血源性骨髓炎 发病原因l其他部位的原发病灶 疖、痈、扁桃体炎等l常见致病菌 金葡菌、乙型溶血性链球菌等l人群 生活条件和卫生状况差的农村地区较多l年龄 儿童l部位 长骨干骺端 急性血源性骨髓炎l病理：早期以骨质破坏和骨坏死为主，晚期以新生骨形成为主l脓肿扩散途径 骨膜下间隙 软组织筋膜间隙 穿破皮肤 骨髓腔 关节急性血源性骨髓炎临床表现症状 l全身中毒症状，体温可达3939以上，重者可发生感染性休克l患肢持续进行性加重疼痛急性血源性骨髓炎临床表现体征l早期干骺处局限性深压痛，患肢主被动活动受限。
l骨膜下脓肿，局部红肿热痛 l深部脓肿，疼痛红肿热压痛l脓肿穿破皮肤，形成窦道，体温下降骨干被破坏后易导致病理性骨折急性血源性骨髓炎辅助检查1 实验室检查：白细胞计数血沉血培养可为阳性2 影像学检查lX线检查：早期无特殊变化，2周后干骺区散在虫蚀样骨破坏lCT检查可较早发现骨膜下脓肿3 局部分层穿刺：在压痛最明显的部位穿刺进行细菌培养抽出脓液或涂片中发现脓细胞或细菌即可确诊急性血源性骨髓炎处理原则非手术治疗l抗生素治疗：早期、联合、足量，持续至症状消失 后3 3周左右l全身支持治疗：降温、补充蛋白质、维生素、输血l局部制动：减轻疼痛、预防畸形及病理性损伤急性血源性骨髓炎处理原则手术治疗l方法：局部钻孔引流或开窗减压术，留置2 2根引流 管，用含有抗生素的溶液作持续冲洗引流慢性骨髓炎 急性血源性骨髓炎在急性期未能彻底控制或反复发作，遗留死骨、死腔和窦道，即为慢性血源性骨髓炎病理 死骨 死腔 窦道 新骨包壳形成慢性骨髓炎临床表现临床表现l病变静止期病变静止期 可无症状患肢增粗变形、幼年发病者可无症状患肢增粗变形、幼年发病者 肢体短缩、内外翻畸形肢体短缩、内外翻畸形窦道口流脓，窦道口流脓，周围皮肤色素沉着、湿疹样改变、恶变。
周围皮肤色素沉着、湿疹样改变、恶变瘢痕和窦道长久不愈，死骨排净后窦道瘢痕和窦道长久不愈，死骨排净后窦道 可暂时闭合可暂时闭合l急性发作期急性发作期 同急性血源性骨髓炎同急性血源性骨髓炎慢性骨髓炎慢性骨髓炎临床表现临床表现l症状症状 在疾病静止阶段可无症状，急性发作时有发热、在疾病静止阶段可无症状，急性发作时有发热、局部胀痛局部胀痛l体征体征1 1 急性发作时，患肢局部皮肤红、肿、热、痛急性发作时，患肢局部皮肤红、肿、热、痛2 2 畸形：患肢增粗变形，邻近关节畸形幼年发病者有畸形：患肢增粗变形，邻近关节畸形幼年发病者有 短缩和内外翻畸形短缩和内外翻畸形3 3 瘢痕和窦道、皮肤色素沉着或湿疹样皮炎瘢痕和窦道、皮肤色素沉着或湿疹样皮炎慢性骨髓炎慢性骨髓炎临床表现临床表现 慢性骨髓炎慢性骨髓炎 辅助检查lX X线 lCT CT 可显示脓腔及小片的死骨慢性骨髓炎处理原则l清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔慢性骨髓炎注意：急性发作时注意：急性发作时 不宜行病灶清除不宜行病灶清除处理原则l病灶清除术l消灭死腔：碟形手术-死腔不大 带蒂肌瓣填塞-死腔较大 闭式灌洗 抗生素骨水泥链珠填塞慢性骨髓炎化脓性骨髓炎护护 理理化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎护理措施一般护理l卧床休息，抬高患肢，肢体置与功能位，防止发生病理性骨折，减轻疼痛。
1营养支持：高蛋白高热量多维生素易消化饮食，必要时少量多次输血化脓性骨髓炎护理措施2 维持正常体温l高热期间卧床休息l高热时采取有效的降温措施，一般采用物理降温、药物降温化脓性骨髓炎用药护理：遵医嘱及时使用抗生素l合理安排用药次序化脓性骨髓炎4 疼痛的护理l限制肢体的活动，必要时用石膏托或皮牵引固定肢体于功能位l搬动肢体时动作要轻柔l转移病人注意力l药物镇痛l妥善处理局部创口，污染及时更换化脓性骨髓炎5 引流管护理l保持引流通畅l观察引流液的量、颜色、性质l滴入速度先快后慢，间断快速冲洗l严格无菌操作，保持引流袋低于患肢5050l当体温正常、引流液连续3 3次培养为阴性可拔管，先拔出滴入管化脓性骨髓炎6 加强伤口护理，及时更换敷料，保持伤口清洁干燥，促进皮肤愈合化脓性骨髓炎 健康教育骨髓炎易于复发，病情变化时，及时诊治加强功能锻炼，避免患肢畸形、功能障碍3 3 加强饮食营养，提高机体抵抗力，防止疾病复发4 4 指导患者使用助行器，防止病理性骨折骨与关节结核苗绍祥骨与关节结核了解骨与关节结核的病因、病了解骨与关节结核的病因、病理理熟悉骨与关节结核的临床表现、熟悉骨与关节结核的临床表现、处理原则处理原则掌握骨与关节结核的护理掌握骨与关节结核的护理 概述 骨与关节结核是骨与关节的特异性感染，是一种继发性的结核病，约有90%90%的病人继发于肺结核。
好发于儿童和青少年，3030岁以下病人占80%80%骨与关节结核的好发部位是脊柱，约占50%50%，其次是膝关节、髋关节与肘关节好发部位都是一些负重大，活动多，易于发生创伤的部位椎体结核约占椎体结核约占9999 腰胸胸腰颈、骶尾椎腰胸胸腰颈、骶尾椎骨与关节结核原发病灶原发病灶 结核杆菌经血结核杆菌经血循环到达骨与关循环到达骨与关节部位，不一定节部位，不一定立刻发病立刻发病病因机体抵抗机体抵抗力下降力下降如外伤、营养不如外伤、营养不良、过度劳累等良、过度劳累等诱发因素诱发因素骨与关节结核髋、膝关节结核病理单纯性滑膜结核单纯性滑膜结核单纯性骨结核单纯性骨结核 发病的早期阶段，关发病的早期阶段，关节软骨面是完好的，如节软骨面是完好的，如果此阶段结核病被很好果此阶段结核病被很好的控制，则关节功能不的控制，则关节功能不受影响全全关节结关节结核核 结核病灶破向关节腔，结核病灶破向关节腔，软骨面受到不同程度的损软骨面受到不同程度的损坏，会后遗各种功能障碍坏，会后遗各种功能障碍如果不能被控制，便会如果不能被控制，便会继发感染，甚至破溃产生继发感染，甚至破溃产生瘘管或窦道，此时关节已瘘管或窦道，此时关节已完全毁损。
完全毁损病病理理演演变变过过程程示示意意图图脊柱结核病理中心型：多见于十岁以下的儿童，病变始于椎体内,以骨质破坏为主边缘型：多见于成人，病变发生于椎体的上下缘，椎间盘破坏是本病的特征脊柱结核病理 椎体结核致椎体被破坏后的形成的寒性脓肿的两种表现形式：l椎旁脓肿l流注脓肿骨与关节结核 结核杆菌对骨质的破坏l 全身症状全身症状 发病缓慢，一发病缓慢，一般不明显，病变活般不明显，病变活动期表现较明显动期表现较明显也有起病急骤，高也有起病急骤，高热及毒血症状，多热及毒血症状，多见于儿童见于儿童慢性中毒症状慢性中毒症状食欲减退食欲减退乏力乏力消瘦消瘦贫血贫血低热盗汗低热盗汗骨与关节结核骨与关节结核局部症状脊柱脊柱 TB髋关髋关节节TB膝关膝关节节TB l 疼痛：早期轻度疼痛，随病疼痛：早期轻度疼痛，随病情加重，情加重，活动时疼痛更明显活动时疼痛更明显儿童可有儿童可有“夜啼夜啼”肩关肩关节节TB早期有酸胀早期有酸胀感，以肩关感，以肩关节前侧为主，节前侧为主，可放射到肘可放射到肘部及前臂部及前臂多为钝痛，多为钝痛，咳嗽、打喷咳嗽、打喷嚏、持重物嚏、持重物时疼痛加重时疼痛加重早期即有髋部早期即有髋部疼痛，儿童可疼痛，儿童可以指认同侧膝以指认同侧膝部疼痛。
部疼痛单纯的滑膜单纯的滑膜疼痛不明显，疼痛不明显，单纯骨结核单纯骨结核和全关节结和全关节结核疼痛明显核疼痛明显骨与关节结核体征寒性脓肿窦道与瘘管压痛、局部肿胀、关节积液24531截瘫病理性骨折或病理性脱位脊柱结核脊柱后凸脊柱结核 拾物试验阳性:腰椎结核的病人弯腰动作受限，不能伸膝位弯腰，拾物时只能挺腰屈膝屈髋下蹲髋关节结核p四字试验阳性 患者仰卧，患侧下肢卷曲使外踝搭在对侧髌上，检查者下压膝部因疼痛不能接触床面者为阳性p托马斯征阳性 患者仰卧，检查者将其健侧髋、膝关节屈曲，使膝部尽可能贴近胸前，患侧下肢不能伸直为阳性膝关节结核 浮髌试验骨与关节结核 病变静止后的后遗症病变静止后的后遗症关节功能障碍关节功能障碍关节畸形关节畸形肢体长度不等肢体长度不等p关节腔的纤维性粘连、强直所造成p屈曲挛缩畸形p脊柱后凸畸形p儿童期发病骨骺遭到破坏所造成骨与关节结核辅助检查1 实验室检查l红细胞比容：l白细胞计数：有混合感染时l红细胞沉降率：结核活动期明显l寒性脓肿脓液的结核杆菌培养阳性率约70%70%骨与关节结核辅助检查2 2 影像学检查lX X线片：有助于诊断骨与关节结核，但不能早期诊断lCTCT：可清晰显示椎体病灶部位，有无空洞和死骨以及有无 腰大肌脓肿。
lMRIMRI：可以在炎性浸润阶段显示出异常信号，具有早期诊断 的价值脊柱结核可以观察脊髓有无受压与变性l核素骨显像：可以早期显示病灶，但不能作定性试验3 3 超声波检查：可以探查寒性脓肿的大小4 4 关节镜检查及滑膜活检：对诊断滑膜结核有价值骨与关节结核一、非手术治疗全身治疗 支持治疗 抗结核治疗 控制细菌感染1 1注意休息，必要时绝对卧床休息2 2加强营养3 3贫血者纠正贫血1 1异烟肼2 2利福平3 3乙胺丁醇4 4吡嗪酰胺5 5对氨基水杨酸钠6 6链霉素 混合感染者，可给予抗生素治疗骨与关节结核p全身情况良好，体温正常p局部症状消失，无疼痛，窦道闭合pX X线示脓肿消失，钙化；无死骨p连续查3 3次血沉，结果均正常p起床活动已1 1年，仍能维持以上指标抗结核药物的停药抗结核药物的停药 标准标准服药时间：服药时间：连续服用连续服用满满2年年骨与关节结核寒性脓肿避免寒性脓肿避免反复抽脓和注入反复抽脓和注入抗结核药物抗结核药物2 局部注射抗结局部注射抗结核药物p适用于单纯性滑膜结核的患者p优点：药量小、局部浓度高、全身反应小一、非手术治疗局部治疗1 局部制动局部制动p石膏、支具：小关节1个月，大关节3个月p牵引：皮牵引、骨牵引骨与关节感染 手手 术术 治治 疗疗切开排脓切开排脓适用于寒性适用于寒性脓肿有混合脓肿有混合感染者、体感染者、体温高、中毒温高、中毒症状明显者症状明显者病灶清除术病灶清除术 关节融合术关节融合术用于关节不用于关节不稳定者稳定者截骨术截骨术用以矫用以矫正畸形正畸形关节成形术关节成形术用以改善关用以改善关节功能节功能1 骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成。
2 窦道流脓经久不愈3 单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者4 单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者5 脊柱结核有脊髓受压表现者1 合并其他脏器结核性病 变且处于活动期2 有混合型感染，体温高，中毒症状明显者3 病人合并有其他重症疾病 难以耐受手术者手术指征手术指征禁忌症禁忌症病灶清除术 骨与关节结核护理诊断1营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与食欲不振和结核有关与食欲不振和结核有关 低效性呼吸型态低效性呼吸型态 与颈椎结核和咽后壁寒性脓肿有关与颈椎结核和咽后壁寒性脓肿有关躯体移动障碍躯体移动障碍 与结核、石膏固定、手术或截瘫有关与结核、石膏固定、手术或截瘫有关 疼痛疼痛 与骨与关节结核和手术有关与骨与关节结核和手术有关2345潜在的并发症：抗结核药物不良反应潜在的并发症：抗结核药物不良反应 骨与关节结核护理目标1病人营养状况改善，体重维持在正常范围内病人营养状况改善，体重维持在正常范围内病人呼吸功能正常病人呼吸功能正常病人病变部位的功能逐渐恢复病人病变部位的功能逐渐恢复 缓解病人的疼痛缓解病人的疼痛2345病人未发生药物不良反应，发生后能得到及时的发现病人未发生药物不良反应，发生后能得到及时的发现和处理和处理骨与关节结核护理一、缓解疼痛：1 1 卧床休息 2 2 局部制动 3 3 药物止痛 4 4 抗结核药物治疗二、改善营养状况:1 1 给予高蛋白高热量高维生素饮食 2 2 肠内外营养支持 3 3 必要时输血。
骨与关节结核护理三、维持有效的气体交换1 1 加强病情观察：胸椎的病人重点观 察术后有无出现呼吸困难和缺氧2 2 吸氧3 3 呼吸道护理p保持呼吸道通畅p做好气管插管或气管切开的护理p做好胸腔闭式引流的护理骨与关节结核护理 四、康复护理1 1 卧硬板床休息，脊柱结核患者 轴线翻身2 2 局部制动：根据病变部位选择 合适的石膏型固定或利用牵 引的方法3 3 功能锻炼：视病人的能力而定 循序渐进，持之以恒骨与关节结核护理五、五、抗结核药物治疗的护理抗结核药物治疗的护理 全程规则，观察抗结核药物全程规则，观察抗结核药物的效果，注意药物的毒性反应及不良反应的效果，注意药物的毒性反应及不良反应骨与关节结核护理 改善病人的营养状况，提高改善病人的营养状况，提高对手术的耐受力对手术的耐受力2 术前应用抗结核药术前应用抗结核药2-4周周，有，有窦道合并感染者应用广谱抗窦道合并感染者应用广谱抗生素生素至少至少1周周术术前前护护理理骨与关节结核护理1 1 脊柱结核术后脊柱不稳定脊柱结核术后脊柱不稳定，避免继发损伤及植骨块，避免继发损伤及植骨块脱落2 2 关节结核术后的病人加强关节结核术后的病人加强牵引及石膏后的护理。
牵引及石膏后的护理术术后后护护理理 骨与关节结核护理评价1病人营养状况是否恢复正常，并维持正常的体重病人营养状况是否恢复正常，并维持正常的体重病人是否按预期目标逐渐康复病人是否按预期目标逐渐康复病人有无抗结核药物的中毒症状病人有无抗结核药物的中毒症状病人是否维持正常呼吸病人是否维持正常呼吸234骨与关节结核健康教育健康教育 椎体手术者指椎体手术者指导活动及下床时导活动及下床时间，避免植骨块间，避免植骨块移位注意用药监护，注意用药监护，并定期复诊并定期复诊指导病人和指导病人和家属出院后的家属出院后的功能锻炼的方功能锻炼的方法。