无创机械通气河南中医学院第一附属医院EICU余建中无创人工通气的优点1.减少气管插管及其合并症2.减少病者的痛苦3.无需用镇静剂4.正常吞咽、进食5.能讲话6.生理性咳嗽7.保留上气道加温、湿化和过滤功能8.可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机有创通气与无创通气的区别(一)连接方式创伤性方便性机器大小控制模式有创通气经口气管插管经鼻气管插管气管切开有不方便笨重压力控制容量控制无创通气面罩鼻罩无方便轻巧压力控制有创通气与无创通气的区别(二)通气模式通气容量触发灵敏度漏气补偿流量(L/min)有创通气A/CSIMVCPAP有保证低弱低无创通气S S/TTCPAP无保证高强大高(4060)有创通气与无创通气的区别(三)报警设置镇定剂痰液清除患者配合入睡后气道阻塞有创通气多可用容易要求低无无创通气少慎用困难必须配合有无创通气的目的无创通气的目的 1.改善通气改善通气 2.改善换气改善换气 3.减少呼吸做功减少呼吸做功应用指征应用指征v1.COPD进展或康复过程中进展或康复过程中v2.支气管哮喘支气管哮喘v3.呼吸衰竭低氧或高碳酸血症呼吸衰竭低氧或高碳酸血症v4.各型肺水肿各型肺水肿v5.肺不张肺不张v6.ARDSv7.胸壁或神经肌肉疾患引发呼衰胸壁或神经肌肉疾患引发呼衰v8.中枢性通气不足中枢性通气不足v9.脱机锻炼脱机锻炼v10.睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停无创人工通气的参考指征 C O P D 或其他原因引起的急性呼吸衰竭 1.有急性呼吸窘迫的症状和体征 （1）中重度气促或气促比平时明显加重 （2）呼吸频率24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。
2.气体交换的异常：（1）PaCO245 mmHg,pH7.35;（2）PaO2/FIO2200 mmHg.限制性胸廓疾病或中枢性的低通气引起的慢性呼吸衰竭 1.症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，恶梦，遗尿，气促等；2.体征：肺心病的体征；3.气体交换的指标：（1）白天PaCO245 mmHg或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO290%持续5分钟或超过10%的总睡眠时间）；4.其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院；（3）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效阻塞性肺疾病引起的慢性呼吸衰竭 1.症状：疲劳，嗜睡，气促等；2.气体交换的异常：（1）PaCO255 mmHg或PaCO2在5054 mmHg之间伴SatO288%的时间超过10%的监测时间（常规吸氧下）；3.经合适的治疗后无改善：（1）大剂量的支气管舒张剂和/或激素；（2）氧疗（符合长期氧疗指征者）；4.中重度阻塞性睡眠呼吸暂停经单纯CPAP治疗无效5.治疗2个月后再评价；如果依从性足够（4小时/天）和有效者继续使用无创通气的禁忌症绝对禁忌症 相对禁忌症 心跳呼吸停止 气道分泌物多/排痰障碍 自主呼吸微弱、昏迷严重感染误吸可能性高 极度紧张合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）严重的氧血症（PaCO245 mmHg）/严重酸中毒（pH7.20）面部创伤/术后/畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）严重肥胖不合作 上气道阻塞无创通气的应用程序-准备阶段具备的条件:选择适应症.禁忌症 患者教育:重要性:放慢呼吸,少说话 摆好体位:半卧位 佩戴面罩吸氧:先适应面罩无创通气的应用程序-上机调整机器:S/T模式:低IPAP+R 连接患者:尽量减少面罩漏气!疗效判定并调整参数 制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴 并发症处理 辅助治疗:湿化.排痰.支持 无创呼吸机的调整-符号及意义1vCPAP(Continuous Positive Airway Pressure)持续气道正压vBiPAP(Bilevel Positive Airway Pressure)双水平气道正压vEPAP(Expiratory Positive Airway Pressure)呼气气道正压vIPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure)吸气气道正压vRR (Respiratory Rate)呼吸频率无创呼吸机的调整-符号及意义2v自主呼吸模式(Spontaneous,S)v强制通气(Time,T)v自主呼吸/强制呼吸模式(S/T):无创呼吸机的种类无创呼吸机的种类有创代表机型：Drger Evita2/2dura/4 PB840 -压力控制模式压力控制模式-用于没有自主呼吸活动的病人的指令性通气用于没有自主呼吸活动的病人的指令性通气吸气压力吸气压力-pinsp呼气末压呼气末压-PEEP递减流速递减流速潮气量潮气量-vtBIPAPPCVBIPAP（双相正压通气模式）（双相正压通气模式）设置特点设置特点：PawTifASB/PSVPEEPRampFiO2Trigger使用呼吸机使用呼吸机 之之 通气模式通气模式NPPV-SpontNPPV-Spont/T病人数据屏NPPV-Spont/T监测屏无创呼吸机-模式vS:自主呼吸稳定的轻度患者vS/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止vT:S模式特点1.呼吸完全由患者触发;2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。
T模式特点1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定S/T模式特点和所设指标特点：1.在自主呼吸时以S模式进行;2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)设定此呼吸模式后，呼吸机不仅会增进病人的自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸频率时还会输出额外的呼吸频率CPAP特点和需设定的指标 特点：只提供恒定的压力，IPAP=EPAP所设指标：1.CPAP：4-20 cmH2OCPAP模式 在CPAP模式，呼吸机输出气流的压力是恒定的CPAP常用于阻塞 性睡眠呼吸暂停的病人，这类病人不需要增加潮气 量无创呼吸机的调整-压力vIPAP:相当于压力支持通气 PSVvEPAP:相当于呼气末正压 PEEPBIPAP/BiLevel/DuoPAP无创呼吸机的调整-IPAP范围:525cmH2O 初设:8cmH2O,逐渐升高.有益之处潮气量增加PaO2 PaCO2 心率减慢不良反应心排血量降低腹胀明显不适心率加快无创呼吸机的调整-IPAP原则:以最低的IPAP,使PaO2 60mmHg,SaO2 90%无创呼吸机的调整-EPAP作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合范围:425cmH2O 初设48cmH2O有益之处PaO2 PaCO2(-)不良反应心输出量降低不适感无创呼吸机的调整-EPAP慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O,设定EPAP为47cmH2O 便可.无创呼吸机的调整-EPAP急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP 10cmH2O COPD：病理生理v气道阻力高：因而所需IPAP也较高v内源性PEEP：在呼气末肺泡均过度充气，仅需低的EPAP，3-5cmH2Ov型呼吸衰竭：低FiO2，VT较大。
ARDS：病理生理v气道阻力低：所需IPAP低！v肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2O v型呼吸衰竭：高的FiO2，VT较少肺间质纤维化：病理生理v气道阻力低：IPAP低v肺泡纤维化致扩张受限：EPAP略高v主要为低氧血症：较高的FiO2无创通气时的氧疗v使用氧混合器v面罩给氧：IPAP 16cmH2O EPAP 4cmH2O FiO2 25%氧流量 5L/mi n疗效判定-有效的指标 数分钟可见PaO2上升v呼吸困难减轻v呼吸频率减慢vPaO2 60mmHg 或SaO2 90%v心率下降,血压稳定疗效判定-PaO2 中华结核和呼吸杂志 2002.25(3):130相对禁忌症:PaO2 45mmHg应以PaO2 60mmHg为有效指标疗效判定-可能无效的情况v严重的呼吸衰竭v肺感染未控制v气道分泌物多/排痰困难v不合作常见问题及解决方法(一):不耐受原因面罩不合适连机顺序错同步性差恐惧参数设置不合理处理换面罩 调机 连接减少漏气宣教;站在身边低压力常见问题及解决方法(二):同步差v患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神紧张v呼吸机因素:1.漏气过多:2.参数设置不合理:S/T ,Rise time,Ti 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。
常见问题及解决方法(三):口咽干燥v减少经口漏气v多喝水v使用加温湿化器常见问题及解决方法(四):罩压伤主要在鼻梁部;用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气常见问题及解决方法(五):恐惧获得患者的信任常见问题及解决方法(六):胃胀气v以最低的压力保证PaO2 60mmHgv少说话v胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压！常见问题及解决方法(七):误吸v有误吸可能的患者尽量不用v半卧位v避免饱餐后立即无创通气常见问题及解决方法(八):排痰障碍鼓励患者主动排痰常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞 睡眠时上气道肌肉松弛所致 1.侧卧位睡眠 2.应用下颌托 3.应用较高的EPAP总结(一)无创通气的目的:提高PaO2 60mmHg 方法:提高FiO2 提高IPAP 提高EPAP总结(二)无创通气的目的:使PaCO2有所降低 方法:提高IPAP 减少重复呼吸 控制FiO2,使PaO2维持在60mmHg以上 谢谢！。