困难气道处理快捷指南执笔：田鸣、左明章、邓晓明、高学专家组：中华医学会麻醉学分会快捷指南编写组目录1.2.3.4.5.6.7.困难气道的定义与分类困难气道的预测与评估建立气道的工具和方法困难气道处理流程图注意事项附录参考文献234678101一、困难气道的定义与分类困难气道定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气或气管插管时遇到困难的一种临床情况1．困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation，DMV）1) 困难面罩通气定义：有经验的麻醉科医师在无他人帮助情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气2) 面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分为四级[1-2] ，1～2 级可获得良好通气，3～4 级为困难面罩通气（见表 1）喉罩的应用可改善大部分困难面罩通气问题表 1.面罩通气分级a分级1234定义通气顺畅轻微受阻显著受阻通气失败描述仰卧嗅物位，单手扣面罩即可获得良好通气 b置入口咽和/或鼻咽通气道单手扣面罩；或单人双手托下颌扣紧面罩同时打开麻醉机呼吸器，即可获得良好通气以上方法无法获得良好通气，需要双人加压辅助通气 c，能够维持 SpO2≥90 %。
双人加压辅助通气下不能维持 SpO2≥90%a．b．c．1～2 级通过三项中间指标（手握气囊的阻力、胸腹起伏和 ETCO2 波形测试）确定，3～4 级以 SpO2 是否≥90%而定良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当（气道阻力≤20 cmH2O）、胸腹起伏良好、ETCO2 波形规则双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽和/或鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气2．困难气管插管 （Difficult Intubation，DI）21) 困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分2) 困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上努力3．根据有无困难面罩通气可将困难气道分为非紧急气道和紧急气道1) 非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况2) 紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道其中少数病人“既不能插管也不能通气”Can’Intubate, Can’t Ventilate, CICV），可危及生命4．根据麻醉前的气道评估可将困难气道分为已预料的困难气道和未预料的困难气道。
1) 已预料的困难气道：包括明确的和可疑的困难气道，前者包括明确困难气道史、严重面颈部烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，后者为仅评估存在困难危险因素者2) 未预料的困难气道：评估未发现困难气道危险因素的病人，而于全麻诱导后发生困难气道者二、困难气道的预测与评估大约 90% 以上的困难气道病人可以通过麻醉前评估发现，因此麻醉前必须对病人是否存在困难气道进行评估常见的困难气道的预测与评估指标见表 23（ t表 2.困难气道的预测与评估指标表 3.喉镜显露分级（Cormack-Lehane 分级）分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级观察到的结构可见全部声门可见部分声门仅可见会厌会厌不可见其他提示困难气道的因素还包括：上门齿过长、上颚高度拱起变窄、下颚空间顺应性降低、颈短粗、病态肥胖、孕妇、烧伤、会厌炎、类风湿性关节炎以及肢端肥大症等这些方法预测困难气道都具有一定的敏感性和特异性，但单一方法还不能预测所有的困难气道，在临床上应综合应用4评估指标方法&定义困难标准相关类型病史困难气道史、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史、气道手术史、头颈部放疗史等DMV&DI[2-4]DMV 危险因素年龄大于 55 岁、蓄络腮胡、无牙、小下颌、肥胖（BMI2＞ 26 kg/m ）等DMVMallampati 分级病人坐在麻醉科医师的面前，用力张口伸舌至最大限度，根据看到的咽部结构进行分级Ⅲ～Ⅳ级DMV&DI张口度（Interincisor Distance）最大张口时上下门齿间距小于 3cm 或两横指DI甲颏距离(Thyromental Distance)头伸展位时甲状软骨切迹至下颚尖端的距离小于 6cm 或三横指DMV&DI颞颌关节活动度病人把下切牙前伸至超出上切牙无法完成者DMV&DI头颈部活动度病人头部向前向下弯曲使下巴接触胸骨，然后向上扬起脸测试颈伸展范围下巴不能接触胸骨或不能伸颈DI喉镜显露分级（Cormack-Lehane 分级）根据显露声门的程度分级（见表 3）Ⅲ～Ⅳ级DI三、建立气道的工具和方法1. 非紧急无创方法分为喉镜、经气管导管和声门上工具三类，另外经鼻盲探气管插管也是常用的方法（见表 4）。
表 4.常用的非紧急无创气道工具和方法2. 非紧急有创方法3. 紧急无创方法包括逆行气管插管和气管切开术常用的紧急无创和微创人工气道方法见表 55分类方法代表工具特点喉镜普通喉镜弯型镜片（Macintosh）成人最常用，可选择镜片尺寸可视喉镜GlideScopeMacGrathUE、Tosight不需要口、咽、喉三轴重叠，可提供更宽广的视角，有效改善声门显露，但一般需借助管芯，以防显露良好却插管失败经气管导管管芯类硬质/可弯曲管芯插管探条需喉镜辅助，方法简便，可提高插管成功率插管探条能减少气道损伤光棒Lightwand快速简便，不受血液和分泌物的影响，可用于张口度小和头颈不能运动的病人可视管芯Shikani结合了光棒和纤维支气管镜的优点，快捷可视纤维支气管镜Olympus、Pentax适合多种困难气道的情况，但一般不适合紧急气道，需经一定的训练声门上工具引流型喉罩LMA-ProSealLMA-Supreme置入成功率高，密封压高，可以引流胃内液体既可改善通气，也可代替气管插管维持气道插管型喉罩LMA-FastrachCookgas air-QAmbu Aura-i优点是同时解决困难通气和困难插管。
其他i-gel、SLIPA免充气型，置入成功率高其他经鼻盲探气管插管优点是无需特殊设备，适用于张口困难或口咽腔手术需行经鼻气管插管者表 5.常用的紧急无创和微创气道方法4. 紧急有创方法环甲膜切开术可在数秒内快速完成，导管内径达 4.0mm，直接连接简易呼吸器或麻醉回路进行通气四、困难气道处理流程图6工具和方法特点喉罩发生紧急气道时首选喉罩，应选择最容易置入的喉罩食管-气管联合导管（Esophageal-TrachealCombitube）无论导管插入食管还是气管均可通气优点是无需辅助工具，可迅速送入咽喉下方缺点是尺码不全，易导致损伤喉管（Laryngeal Tube）喉管的使用与食管-气管联合导管类似，尺码全，损伤较轻环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（Transtracheal JetVentilation，TTJV）工具套装应能及时获取，优点是微创、迅速，对喷入气体能呼出者有效图 1.困难气道处理流程图五、注意事项1.2.3.麻醉科医师应在平时培训和掌握多种困难气道工具和方法，处理困难气道时应选择最熟悉和最适合的技术麻醉前应确定建立气道的首选方案和至少一个备选方案对于已预料的困难气道，应确保至少一位对困难气道有经验的高年麻醉科医师和一名助手。
对于未预料的困难气道，应尽快请求帮助74.5.6.气道处理过程中要确保通气与氧合，应在 SpO2 下降至 90%前及时面罩通气给氧气道操作要有微创意识，尽量避免演变为紧急气道插管失败后要避免同一个人采用同一种方法反复操作，应及时更换思路和方法或更换人员和手法三次以上未能插管成功时取消手术也是必要的处理方法六、附录附录 1：紧急气道处理流程紧急气道是指“只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管”的情况其中少数病人“既不能插管也不能通气”（CICV），可危及生命处理紧急气道的关键是及早诊断和处理，诊断的关键在于对面罩通气分级的准确判断（见图 2）1. 紧急气道的预防：1) 建议在麻醉前去除可纠正的面罩通气危险因素，例如刮掉胡须或者用贴膜将其覆盖、无牙病人保留假牙等；2) 全面而准确的评估气道，正确选择诱导方式评估排除 DMV 危险因素的病人，建议充分预充氧后直接全麻快诱导[11-12]；3) 气道操作时注意动作轻柔，尽量减少损伤；4) 每一次操作前充分预充氧或面罩通气，当 SpO2 降至 90％前要及时面罩通气2. 紧急气道的处理（见图 2）：1） 面罩通气发生困难时立即请求帮助，同时行双人加压辅助通气；2） 经双人加压辅助通气仍未获得良好通气时，需尽快置入喉罩。
没有喉罩时，立即由现场相对有经验的麻醉科医师尝试一次插管（不可反复试）[8,10]，采用哪种方法取决于操作者的优势技术、已备好的气道工具及建立通气的紧迫性等；3） 判断喉罩通气是否满意或气管插管是否成功，失败者继续采用其他紧急无创方法，如食管-气管联合导管、喉管等；4） 以上声门上气道工具失败时需考虑行环甲膜穿刺置管和经气管喷8射通气(TTJV)；5） TTJV 失败或不可行时需要尽快行环甲膜切开术建立有效通气（推荐快速装置，如 Quicktrach 套装）；6） 紧急无创方法建立的气道一般为临时性气道，缺乏稳定性，后续处理应考虑唤醒病人或尽快建立稳定的气道；7） 紧急气道工具或方法的选择不应局限于流程图中的顺序，要灵活掌握，遵循先无创后有创的原则，同时要结合麻醉科医师的经验与水平、设备的可行性、气道梗阻类型（声门上或声门下）以及方法的优点与风险综合分析和处理图 2.紧急气道处理流程图9参考文献1. Han R., et al. Grading scale for mask ventilation. Anesthesiology 2004;101: 267.2. Kheterpal S, Han R, Tremper KK, et al. Incidence and predictors of difficult andimpossible mask ventilation.Anesthesiology 2006;105:885-91.3. Langeron O, Masso E, Huraux C, et al. Prediction of difficult maskventilation.Anesthesiology 2000;92:1229-36.4. Yildiz TS, Solak M, Toker K.The incidence and risk factors of difficult maskventilation. J Anesth 2005;19: 7-11.5.6.Bonnin M, Therre P, Albuisson E, Beaujard H, Barthelemy I, Mondie JM, BazinJE. Comparison of a propofol target-controlled infusion and inhalationalsevoflurane. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:54-9.Péan D, Floch H, Beliard C, Piot B, Testa S, Bazin V, Lejus C, Asehnoune K.Propofol versus sevoflurane for fiberoptic intubation under spontaneous breathinganesthesia in patients difficult to intubate. Minerva Anestesiol 2010;76:780-6.7. 中华医学会麻醉学分会.困难气道管理专家共识.临床麻醉学杂志 2009;25:200-203.8.9.Practice guidelines for management of the difficult airway. A report by theAmerican Society of Anesthesiologists Task Force on Management of theDifficult Airway. Anesthesiology 1993;78: 597-602.Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report bythe American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of theDifficult Airway. Anesthesiology 2003;98: 1269-77.10. El-OrbanyM,WoehlckHJ.Difficultmaskventilation.AnesthAnalg2009;109:1870-80.11. Calder I, Yentis SM.Could 'safe practice' be compromising safe practice? Shouldanaesthetists have to demonstrate that face mask ventilation is possible beforegiving a neuromuscular blocker?.Anaesthesia 2008;63:113-5.12. Warters RD, Szabo TA, Spinale FG,et al. The effect of neuromuscular blockadeon mask ventilation.Anaesthesia 2011;66:163-7.10。