安全标准化企业基本情况登记表一、收集以下资料（复印件或电子版）企业概况、营业执照、组织机构代码证、厂区总平面示意图、组织机构图、设施设备清单企业概况范本：（参考营业执照上写）公司注册地址位于 ，注册资本为 ，公司类型是 公司主要从事生产经营 ，属于 行业全公司职工人数 人公司建有较健全的组织机构，公司配备专职的安全管理人员 名，部门、车间各配备有 名兼职的安全管理人员 简述公司在行业中的地位或取得的荣誉二、填写以下信息表1 安全标准化企业基本情况表企业名称如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：企业地址资产总额 万元固定资产 万元去年年销售收入 万元邮政编码快递地址快递联系人企业联系人联系：联系电子邮箱员工总人数 人安全管理机构专职安全管理人员名字特种作业人员总人数 人生产经营现场有无倒班情况，若有请注明倒班人数及方式创建等级□一级 □二级 □三级评审性质□初次评审 □延期申请评审行业评审专业评审标准企业申请之日前一年及本年内安全事故累计死亡人员数 人自评小组组长：（主要负责人）姓名： 职务： 自评小组成员：（分管副总、部门经理、安全员，至少4名）姓名： 所在部门： 职务： 姓名： 所在部门： 职务： 姓名： 所在部门： 职务： 姓名： 所在部门： 职务： 姓名： 所在部门： 职务： 姓名： 所在部门： 职务： 姓名： 所在部门： 职务： 企业下属部门或科室数量各个部门或科室名称企业下属分厂或车间数量下属分厂或车间名称厂区重点部位或危险源数量及简述重大危险源说明根据《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218-2009）和《关于开展重大危险源监督管理工作指导意见》（安监管协调字[2004]56号）对企业进行重大危险源辨识。
经辨识：企业 重大危险源有无特殊危险区域或限制的情况：表2 设备设施及物品危险容量统计表序号设备设施及物品名称单位危险容量1锅炉t2乙炔发生器m3/h3煤气站m3/h4工业气瓶个5闪点＜280 易燃易爆品储量t6轻质易燃易爆品储量t7冲、剪、压机械台8木工机械台9起重机械和电梯台10厂内机动车辆辆11制氧机m3/h12电力变压器kVA13锻造机械t14锻造熔炼炉t15压力容器MPa.m316汽油机液化槽车t17金切机床台18试验台站种表3 调查表1主要负责人和安全管理人员取得了安监局颁发的主要负责人证和安全管理人员证没2特种作业人员持证上岗没（电工、焊工、锅炉、叉车、铲车、行车、危化品作业等）3厂区内的建构筑物，应按《建筑物防雷设计规范》（GB50057）的规定设置防雷设施，有气象局的防雷检测报告没4企业使用危险化学品吗（如硫酸、盐酸、汽油、柴油、油漆、天然气、氧气、乙炔、二氧化碳、氩气、氮气等）5企业设置有发电机没6压缩空气储罐等特种设备的安全附件（压力表、安全阀）等检验没，有质监局的检验报告没7行车或起重机有质监局的检验报告没8锅炉有质监局的检验报告没9企业使用工业机器人吗10企业使用砂轮机吗11企业有油库、油罐吗12企业有计量检测用的放射源吗13企业做过职业卫生评价没14员工有职业卫生的健康体检报告没15作业场所的职业危害定期检测没（噪声、粉尘）16企业向安监部门申报过职业危害没17现场有应急装备设施没（车辆、担架、消防器材、安全绳等）18现场有急救药品没（绷带、创可贴、止血贴、金银花、藿香正气液等等）1. 安全生产管理机构设置和专职安全生产管理人员配置文件。
2.工艺流程简图和简述3.岗位设置情况（1）各车间（工段）及岗位设置情况（参见下表）车间（工段）工序（部位）岗位备注电解一车间一净化净化….4.设施设备清单（1）各车间（工段）及岗位设置情况（参见下表）车间（工段）主要设施设备备注（是否属于特种设备，特种设备有无检验报告，操作人员是否持有特种作业人员操作许可证）….。