体格检查表姓 名性别出生年 月 日半 免身 冠一 相寸 片医院骑缝章文化程度民族籍贯既往病史眼科视力裸眼： 右____左____矫正： 右____左____色觉色觉___________单色识别能力___医师意见签名：眼病其他耳鼻咽喉科听力右耳_______m左耳________m嗅觉医师意见签名：耳病鼻病咽喉病其它口腔科龋齿 牙周炎 开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合医师意见签名：缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病外科身 高Cm体 重Kg医师意见签名：头颈部脊 柱胸、腹部四肢关节泌尿、生殖皮肤病、性病肛 门淋 巴其他内科血 压毫米汞柱心率次/分医师意见签字:发 育 及营养状况神 经 及精 神肺 及呼 吸 道心 脏 及血 管腹 部器 管肝脾其 它化验检查（要附化验单据）血肝功乙肝五项胸部放射线检 查 医师签字：其 他 检 查体 检 结 论及 意 见医师签字（盖章） 体检医院（盖章）备 注注：正常记号为（一）。
体检日期： 年 月 日内容总结（1）体格检查表。