家庭医生签约式服务知晓率及满意度调查问卷1.您听说过“家庭医生签约服务”吗？ A. 听说过 B. 没听过 2.您是通过哪些途径了解到“家庭医生签约服务”的？A. 新闻媒体 B. 网络宣传 C. 宣传活动 D. 宣传品 E.医务人员 F.居民区宣传栏 3.您知道到那里可以知道您的家庭医生吗？（多选）A. 中心门诊 B. 居委会公示栏 C.居民楼一楼进楼处 4.您是否愿意与社区卫生服务机构签署家庭医生式服务协议书？A. 愿意 B. 不愿意5.您身体不适时首次就诊是否会首先选择社区卫生机构？A. 愿意 B. 不愿意 C.根据病情以下为已签约居民调查：6.您签署协议书后，您的家庭医生是否给您做了家庭健康评估及个性化健康规划？ A. 已做 B. 未做7.您的家庭医生为您建立过健康档案吗？A. 建立过 B. 不清楚 C. 没有建立过 D.以前建立过8.您参加过家庭医生组织的健康教育讲座及咨询活动吗？A. 经常参加 B. 参加过一次 C. 从未参加 9.您收到过家庭医生发放的健康教育材料吗？A.收到过 B.没收到过10.您的家庭医生是否会经常了解您的血压、血糖情况，并会给予用药或生活方式指导？ A. 经常 B. 偶尔 C.从未有过11.当您遇到社区卫生机构无法解决的问题，家庭医生是否帮助您转诊二三级医院？ A.有过 B.从未有过12.您是否知道可以在家中上网或到服务站到长宁区居民健康咨询平台（医健通）查询自己的健康档案？A.知道 B.不知道 13.你是否知道您的家庭医生固定的门诊时间，并预约前往就诊？A.知道，愿意 B. 不知道也不愿意 C.不知道，但是愿意 14.请问您的家庭医生是谁_______________15.请您对您的家庭医生服务的综合满意程度打分？（选一个数字）非常不满意 非常满意 （0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）16..家庭医生服务对您及您的家庭成员健康状况有帮助吗？（选一个数字）无帮助 非常有帮助 （0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）填写完毕，非常感谢您能配合我们完成此次调查，您的意见会是我们今后改进的方向，最后请您填写您的基本信息，谢谢！被调查者姓名________________ 调查者姓名______________被调查者所在居委____________ 调查时间________________ 艺新社区卫生服务中心。