幻灯片1腹腔镜直肠癌根治术手术步骤及配合李全 幻灯片2腹腔镜直肠癌根治术• 直肠得解剖• 直肠得形态• 直肠得构造• 直肠癌得临床表现• 腹腔镜直肠癌得手术配合幻灯片3直肠得解剖直肠为大肠得未段，长约1 5-16cm,位于小骨盆内上端平第3骶椎处接续乙状结肠，沿骶骨与尾骨得前面下行，穿过盆膈，下端以肛门而终幻灯片4幻灯片5幻灯片6幻灯片7直肠得形态直肠在盆膈以上得部分称为直肠盆部，盆部得下段肠腔膨大,称为直肠壶腹盆膈以下得部分 缩窄称为肛管或直肠肛门部直肠有两个弯曲:上段凸向后，与骶骨前面得曲度一致，形成骶曲; 下段向后下绕过尾骨尖，形成凸向前得会阴曲幻灯片8直肠得构造直肠壶腹内面得粘膜，形成2〜3条半月状得直肠横襞这些横襞有支持粪便得作用肛管上段 得粘膜形成6〜10条纵行得粘膜皱襞,叫肛柱、各柱得下端有半月形得小皱襞相连,称为肛 瓣、在肛瓣与相邻二柱下端之间有小凹陷，称为肛窦各肛瓣与肛柱下端，共同连成锯齿状得 环形线，称为齿状线，为皮肤与粘膜相互移行得分界线齿状线以下光滑而略有光泽得环形区 域，称为肛梳或痔环痔环与肛柱得深面有丰富得静脉丛,此丛如淤血扩张则易形成痔 幻灯片9直肠癌得临床表现• 一、早期直肠癌大多数无症状进展期癌（中晚期）得患者出现腹痛、大便带血、大便变细及腹泻等症状。
幻灯片10直肠癌得中晚期表现1 直肠癌生长到一定程度时可以出现便血症状少量出血就是肉眼不易发现，但用显微镜检查粪便时可以发现大量红细胞所谓得大便潜血试验阳性、出血量多时可以出现大便带血，血色鲜红或暗红当癌肿表面破溃、形成溃疡，肿瘤组织坏死感染，可出现脓血、粘液血便、2. 患者可有不同程度得便不尽感、肛门下坠感有时出现腹泻3. 当直肠肿瘤导致肠腔狭窄时可出现不同程度得肠梗阻症状（腹痛、腹胀、排便困难），排便前腹痛、肠鸣，排便后症状减轻大便可变细、带沟槽4. 肿瘤侵犯膀胱、尿道时可出现尿频、尿急、尿痛排尿困难等;肿瘤侵犯阴道时可出现直肠阴道痿，阴道流出粪液;肿瘤侵犯骶骨及神经时可出现骶尾部及会阴部剧烈疼痛肿瘤侵犯压迫输尿管时可出现腰部胀痛;肿瘤还可压迫髂外血管出现下肢水肿上述症状均提示肿瘤属较晚期5 . 肿瘤远处转移（肝脏、肺等）时,相应脏器可出现症状、如转移至肺时可出现干咳、胸痛等、6、 患者可出现不同程度得乏力、体重下降等症状、幻灯片11幻灯片12幻灯片1 3幻灯片14腹腔镜直肠癌根治术手术配合•巡回护士得手术配合•洗手护士得手术配合• 手术注意事项幻灯片15术前准备• 病人准备：术前1天到病房首先通过查阅病历及与主管医生联系,了解患者得一般情 况与生命体征,收集患者相关资料;然后再探访患者,向患者说明从进入手术室到离开 手术室得大体过程,了解患者全身情况及血管充盈度，询问患者得不安与担心得情况， 告之其手术治疗得目得、优点，消除疑虑，树立信心，以良好得心理状态迎接手术与麻 醉、访视结束，根据获得患者相关疾病资料制订护理措施。
• 房间准备：于术前6 0min打开层流开关，调节室温在22°C〜25°C，湿度40%~60%• 仪器得准备：常规备剖腹器械、腹腔镜器械、一次性圆形吻合器、切割闭合器、荷 包钳及荷包线，术前一日检查摄像系统、自动气腹机、冷光源、超声刀、电刀、二氧化 ^碳寺幻灯片1 6手术配合• 巡回护士配合• 1）患者入室后在左上肢建立一条静脉通路，连接三通管最好就是采用中心静脉穿刺, 以利于麻醉师给药及快速补液协助麻醉师进行气管内插管全麻患者取头低脚高截石位，腿架高度不超过30cm,在腋窝处垫棉枕,并用约束带将膝部固定在腿架上，患者双 腿分开得角度为10 0° ~110°，以便术中充分暴露手术野电刀负极板放置于小腿肌 肉丰富处、幻灯片17手术配合• (2)安装好各仪器,把各仪器与手术台得器械连接好,自动气腹机、电刀、超声刀调至 所需得大小,调节冷光源保持适宜光度• (3)注意保持导尿管通畅及连接管无菌，术中定时观察尿量及其颜色、(4)准备70°C〜80°C无菌生理盐水，以供术中预热镜头，以防止腹腔内热气在冷镜头表面形 成水汽，造成视野模糊而影响手术，一切准备就绪后开始手术、 幻灯片18 手术配合•术中密切观察患者病情变化及手术进展情况• 术中注意检查各仪器得性能，如发生意外及时处理幻灯片19洗手护士配合• 常规准备:器械护士于术前3 Qmin洗手上台,检查器械得完整性,与巡回护士共同清点 器械数目、常规腹部会阴部消毒铺巾，将各种导管、镜头、超声刀均分别固定于手术台 上,递与巡回护士连接于仪器上,并检查调试其清晰度。
幻灯片2 0洗手护士配合• 建立气腹:洗手护士递11号尖刀，在患者脐上缘切开约1cm小口，递10mm穿刺器，以旋 转方式垂直入腹腔，立即连接CO2输入管,待注入气体达12〜15mmg,抽出穿刺器锥芯插 入腹腔镜在腹腔镜直视下，用尖刀分别在左右中腹稍偏下方穿刺置入5mm套管，于耻 骨联合上方偏右穿刺置A12mm套管供操作用幻灯片2 1洗手护士配合腹腔镜下操作配合常规探查腹腔后，递一长10 c m束带给术者在肿瘤上方将乙状结肠肠系膜 结扎，提起作牵引递超声刀分离腹膜，游离好直肠，乙状结肠后，游离肠系膜下血管，用钛夹 在肠系膜下血管根部离断、幻灯片2 2洗手护士配合分离乙状结肠系膜，直肠后间隙，再进行直肠前分离洗手护士要正确安装好钛夹防止分离 较粗血管时出血游离完肠段后，递直线切割闭合器在肿瘤下缘5cm处切断直肠幻灯片23洗手护士配合洗手护士须检查好一次性切割闭合器闭合情况,以便正常使用、此时，递肠钳夹住直肠断端暂 停气腹，递尖刀根据肿瘤得大小将右下腹穿刺孔扩大到3〜5cm,将直肠得断端及肿瘤部位 装入标本袋后拖出腹腔，在体外按照预定范围切断降结肠或乙状结肠，切除病变肠管幻灯片2 4洗手护士配合用荷包钳及荷包线在结肠断端做一荷包，将一圆形吻合器得钉座放置入肠腔内，收紧荷包打结, 送入腹腔、用丝线间断缝合腹壁切口，再放置穿刺套管,重新建立气腹，经肛门插入吻合器主体, 将吻合器与钉座对合，击发，完成结肠直肠得端端吻合、幻灯片25洗手护士配合在盆腔内注入200m 1生理盐水浸没过吻合口，观察肛门处有无液体溢出。
完成吻合后用1 500〜2 0 0 0m 1蒸馏水灌洗盆腔,吸尽后递腹腔引流管从右侧穿刺套管引出、清点手术器械、 物品数目，放出腹腔内二氧化碳气体，拔除穿刺套管,关闭小切口幻灯片26注意事项• (1)做好术前访视,此手术就是新开展得微创手术项目，患者及家属对此手术缺乏了解 与认识，常具有紧张与恐惧心理，因此，在术前一日应仔细向患者解释手术过程与手术 得优越性,使她们摆脱焦虑、恐惧心理得困扰，以平静得心情接受手术治疗、幻灯片2 7注意事项• (2)腔镜手术开始前,要连接与调试各种设备仪器,上台后5~10min就是洗手护士、巡回 护士最为忙碌得时候，所以洗手护士要提前上台做好准备工作,将各种导线分类放好， 有条不紊地连接各类导管，节约手术时间3)因手术中使用得仪器设备种类较多，术 前要求掌握各仪器得操作规程，巡回护士准确无误地连接与调节仪器、洗手护士术前要 复习手术步骤，术中要精神集中,要做到默契配合,及时提供术中所需得器械幻灯片2 8注意事项• (4)因本手术器械种类较多且精细,为方便术中取用及防止器械滑落,洗手护士应准备 一大一小两个器械台，小器械台放置于主刀医生右侧,洗手护士左侧，器械台上放置术 中常规使用得腔镜器械，如超声刀、分离钳;另一个大器械台放置于洗手护士右侧,器械 台上放置备用得腔镜器械、肠切除器械、(5)术中密切观察生命体征变化、由于腹腔内 充气及头低位，对病人循环呼吸功能可产生不同程度得影响，因此术中严密监测脉搏、 心率、血压、血气、氧饱与度。
幻灯片29注意事项• (6)做好并发症得监护，如术中损伤血管、肠壁撕裂、吻合器漏等，需中转开腹要立即准 备配合医生抢救、(7)超声刀具有切割精细、止血牢固、可控性强等优点，使手术更为 简便、安全、可靠在本手术中常规使用，主刀医生在使用超声刀间隙，洗手护士应及时 取回，将其刀头上得血痂、组织清理干净待用，避免影响超声刀得使用效果8)注意患 者手术体位，上肢不可过于外展，下肢避免压迫腓总神经，以免发生神经麻痹、(9)手术 过程中使用CO2气腹时间过长可造成病人体温下降，巡回护士要注意给病人保暖幻灯片3 0注意事项• (1 0 )腹腔镜设备昂贵,器械非常精细，使用时要轻拿轻放，避免碰撞，要保护好导光纤 维及镜头，稳妥牢固,防止落地,导光纤维打圈勿太小，以免折断导光束,要自然盘放，镜 面不能碰撞受压，以防损坏使用后要仔细清洗干净，要特别注意管道、关节与锐利部 分得清洗，带腔得器械要用水加压冲洗干净，外表擦干后吹干，最后将各器械部件安装 好,以防遗失,并放置于固定位置幻灯片31谢谢大家。