特种设备安全隐患排查治理台账序号：使用单位单位负责人单位地址设备类型设备型号检查时间检查人整改期限发现隐患形式整改监督负责人隐患消除日期设备隐患情况：隐患整改情况：复查情况：备注说明：发现隐患形式为安全检查、巡查、检验检测、投诉举报等整改监督负责人为隐患设备使用单位指定的责任人。