时间：二O二一年七月二十九日主诉:频频右上腹闷痛半年之吉白夕凡创作时间：二O二一年七月二十九日现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹 剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发烧畏冷及呕吐，当 时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆 总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张 3.胆囊炎,胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆 囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解.此后，每 于劳累、进食油性食物后,上述症状频频产生,均在本院门诊或县医 院门诊经消炎等对症处理均可好转.近2个月来感右上腹闷痛较前 频繁,伴头晕、全身疼痛及乏力,无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、 尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发烧等症状，亦多次求诊院外私 人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今 为完全诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院.辰下： 胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥,心中烦热，头晕目眩,二便调.既往史:否定“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术 及输血史，否定有药物食物过敏史，预防接种史不详.团体史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居 住史，生活任务条件一般，否定毒物、放射性物质接触史.无烟酒等 不良嗜好.婚育史：26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健.家族史：否定有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性 时间：二O二一年七月二十九日疾病史.体格检查T 36°C P 86 次/分 R 19 次/分 BP 125/70mmHg神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰,无特殊气息； 神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合 作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅 表淋凑趣未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜 无惨白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无排泄物，乳突 无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁 桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸 廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸 音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第V 肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤,心界无扩大，心率86次/分,律 齐,未闻及杂音,周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张,右上腹 及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性, 无移动性浊音,双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂 音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在,无压痛叩痛，四肢关 节无肿胀畸形,双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未 引出.舌红少苔,脉细弦而数.帮助检查：肝胆B超（本院2007.11.15）： 1.胆总管及左肝内胆管，左肝 管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均.血常规（县医院2007.11.15）：无明显异常.肝功（县医院2007.11.16）： GGT65IU/L,余指标异常.腹B超（县医院2008.5.22）： 1.肝光点增粗增强,请结合肝功, 左肝管及左肝内胆管结石并轻度扩张2.胆囊炎，胆囊泥沙样结石, 胆总管轻度扩张3.胰脾肾未见明显异常.血生化（县医院2008.5.22）：碱性磷酸酶186IU/L，葡萄糖 6.5mmol/L,总胆固醇6.87mmol/L,乙肝概略抗原阳性.初步诊断：中医诊断：胁痛肝阴缺乏西医诊断：1.胆石症2. 慢性胆囊炎3. 高胆固醇血 症住院 医师：主治 医师：时间：二o二一年七月二十九日。