无痛支气管镜学习汇报1无痛支气管镜学习汇报厦门大学附属中山医院邱少钊无痛支气管镜学习汇报2支气管镜现状无痛支气管镜学习汇报3支气管镜的发展历程 硬质支气管镜100多年前起源于欧洲；纤维支气管镜1960年代出现，软式；电子支气管镜1980年代出现，清晰、可靠；作为诊断呼吸系统疾病的重要手段之一， 其适应征目前已扩展至治疗领域无痛支气管镜学习汇报4气管镜结构无痛支气管镜学习汇报5气管镜结构无痛支气管镜学习汇报6支气管镜前端无痛支气管镜学习汇报7支气管镜前端无痛支气管镜学习汇报81234支气管镜的适应症支气管镜的适应症不明原因的慢性咳嗽不明原因的慢性咳嗽支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸人及气道良、恶性肿瘤等具有重要价值 不明原因的咯血或痰中带血不明原因的咯血或痰中带血尤其是40岁以上的患者，持续1周以上的咯血或痰中带血支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因 不明原因的局限性哮鸣音不明原因的局限性哮鸣音支气管镜有助于查明气道阻塞的原因、部位及性质 不明原因的声音嘶哑不明原因的声音嘶哑可能因喉返神经受累引起的声带麻痹和气道内新生物等所致 无痛支气管镜学习汇报95678支气管镜的适应症支气管镜的适应症痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。
痰中发现癌细胞或可疑癌细胞X线胸片和线胸片和(或或)CT检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或或)纵隔淋巴结纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等异常改变者肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等异常改变者肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断无痛支气管镜学习汇报109101112支气管镜的适应症支气管镜的适应症肺或支气管感染性疾病肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等获取标本进行培养等机械通气时的气道管理机械通气时的气道管理疑有气管、支气管瘘的确诊疑有气管、支气管瘘的确诊。
无痛支气管镜学习汇报11支气管镜的禁忌症支气管镜的禁忌症 1活动性大咯血活动性大咯血若必须要行支气管镜检查时，应在建立人工气道后进行，以若必须要行支气管镜检查时，应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生的风险降低窒息发生的风险 2严重的高血压及心律失常严重的高血压及心律失常 3新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史 4严重心、肺功能障碍严重心、肺功能障碍 5不能纠正的不能纠正的出血倾向出血倾向，如凝血功能严重障碍、，如凝血功能严重障碍、 尿毒症及严重的肺动尿毒症及严重的肺动脉高压等脉高压等 6严重的上腔静脉阻塞综合征严重的上腔静脉阻塞综合征因纤维支气管镜检查易导致喉头水肿和严因纤维支气管镜检查易导致喉头水肿和严重的出血重的出血 7疑有主动脉瘤疑有主动脉瘤 8多发性肺大疱多发性肺大疱 9全身情况极度衰竭全身情况极度衰竭无痛支气管镜学习汇报12并发症及抢救并发症及抢救纤支镜检查总的说来是十分安全的,但也确有个别病例因发生严重的并发症而死亡常见的并发症及其预防和处理措施: (1) 纤支镜检查室必须配备有效的抢救药品和器械 (2) 麻醉药物过敏或过量丁卡因过敏反应的发生率高于利多卡因,要在正式麻醉之前先用少许药物喷喉,如出现明显的过敏反应,不能再用该药麻醉。
气道注入麻醉药后约有30 %吸收至血循环,因此,麻醉药不宜用量过多对发生严重过敏反应或出现毒副作用者应立即进行对症处理,如使用血管活性药物,抗抽搐药物,对心跳过缓者应用阿托品,心跳停止者进行人工心肺复苏,喉水肿阻塞气道者立即行气管切开,等等 无痛支气管镜学习汇报13并发症及抢救并发症及抢救 (3) 插管过程中发生心跳骤停多见于原有严重的器质性心脏病者,或麻醉不充分、强行气管插入者一旦发生应立即拔出纤支镜,就地施行人工心肺复苏术 (4) 喉痉挛或喉头水肿多见于插管不顺利,或麻醉不充分的患者,大多在拔出纤支镜后病情可缓解严重者应立即吸氧,给予抗组胺药,或静脉给予糖皮质激素 (5) 严重的支气管痉挛多见于哮喘急性发作期进行检查的患者,应立即拔出纤支镜,按哮喘严重发作进行处理无痛支气管镜学习汇报14并发症及抢救并发症及抢救 (6) 术后发热多见于年纪较大者,除了与组织损伤等因素有关外,尚可能有感染因素参与治疗除适当使用解热镇痛药外,应酌情应用抗生素 (7) 缺氧纤支镜检查过程中动脉血氧分压(PaO2) 下降十分常见,进行纤支镜检查时PaO2 一般下降20 mm Hg(1mm Hg = 01133 kPa) 左右,故对原来已有缺氧者应在给氧条件下,或在高频通气支持条件下施行检查。
(8) 出血施行组织活检者均有出血少量出血经吸引后可自行止血,或用肾上腺素2 mg + 生理盐水20 ml 局部灌注510 ml 止血出血量大于50 ml 的出血须高度重视,要积极采取措施 无痛支气管镜学习汇报15麻醉方法 表麻传统的麻醉方法是喉头喷雾传统的麻醉方法是喉头喷雾+ 气管滴注法气管滴注法 经鼻麻醉法 可以分为滴鼻吸入麻醉法和经鼻喷洒法雾化麻醉法 导管导向麻醉法 环甲膜穿刺法 无痛支气管镜学习汇报16麻醉方法 表麻利多卡因气管内局部黏膜表面麻醉 ：逐段浸润逐段浸润术前用2%利多卡因雾化吸入经鼻或口（固定口器）插入支气管镜到声门前，将2%利多卡因35 ml经活检孔道喷洒到喉及周围进入气道后在声门下2%利多卡因35 ml在气管隆突处，再次给2%利多卡因35 ml 气管镜到左右支气管处，各给2%利多卡因35 ml 1. 气管镜所到支气管处，出现局部刺激症状可重复给利多卡因无痛支气管镜学习汇报17麻醉方法 表麻利多卡因气管内局部黏膜表面麻醉 ：逐段浸润逐段浸润术前用2%利多卡因雾化吸入经鼻或口（固定口器）插入支气管镜到声门前，将2%利多卡因35 ml经活检孔道喷洒到喉及周围进入气道后在声门下2%利多卡因35 ml。
在气管隆突处，再次给2%利多卡因35 ml 气管镜到左右支气管处，各给2%利多卡因35 ml 1. 气管镜所到支气管处，出现局部刺激症状可重复给利多卡因无痛支气管镜学习汇报182008指南：指南：局部局部 麻醉麻醉行鼻部行鼻部麻醉时，麻醉时，2利多利多卡因凝卡因凝胶的效胶的效果优于果优于利多卡利多卡因喷雾B行咽喉部行咽喉部麻醉时，麻醉时，2一一4的的利多卡因利多卡因雾化吸入雾化吸入较环甲膜较环甲膜穿刺注射穿刺注射更容易被更容易被患者接受患者接受C经支气管镜经支气管镜注入利多卡注入利多卡因时，应尽因时，应尽量减少其用量减少其用量成人利量成人利多卡因的总多卡因的总用量应限制用量应限制在在82 mg/kg B一般应在一般应在2 h后才可进后才可进食、饮水，食、饮水，以免因咽喉以免因咽喉仍处于麻醉仍处于麻醉状态而导致状态而导致误吸C无痛支气管镜学习汇报19无痛支气管镜的应用无痛支气管镜学习汇报20无痛支气管镜的必要性 人性化的需要：提高患者舒适度，缓解焦虑，遗忘不良记忆； 减少并发症：避免过度应激所致的并发症； 操作需要：使检查在患者不动状态下进行（主动配合，药物制动）； 扩展适应症：软镜、硬镜无痛支气管镜学习汇报21“无痛”气管镜的目的无应激无应激free stress微创手术、介入治疗微创手术、介入治疗追求四无追求四无无痛无痛free pain无风险无风险free risk无后遗症无后遗症free residuals无痛支气管镜学习汇报22适应证 心脑血管疾病患者必须行气管镜检查或治疗时； 小儿等不合作患者； 老年等耐受差患者； 镜检时间长、难度大者； 有此需求的患者。
无痛支气管镜学习汇报23困难所在 麻醉科医师与内镜检查医师共抢气道； 尚无一种能够兼顾患者安全、舒适和内镜医师操作方便两方面的用药方案，用药量难以控制，用药量少不能满足制动、舒适的要求，用药量过大则潜在呼吸抑制甚至停止的危险； 一旦发生问题比较严重（支气管痉挛、通气障碍所致的低氧血症可直接威胁患者的生命）无痛支气管镜学习汇报24气管镜诊疗镇静/麻醉的实施 1、表面麻醉 良好的表面麻醉可明显减轻患者痛苦，维持较稳定的血流动力学和呼吸功能，为术者提供良好的操作条件，减少术中并发症发生单纯表面麻醉仅适用于患者耐受能力强且操作简单的（支）气管镜诊疗 2、轻中度镇静 表面麻醉虽可降低（支）气管镜检查的应激反应，仍有部分患者因紧张、恐惧而出现窒息、呼吸困难等，因此宜给予镇静及适量镇痛药物，使患者处于轻中度镇静水平，并保留自主呼吸目前，临床最常选择咪达唑仑或伍用芬太尼，适用于患者耐受力较好且操作简单的（支）气管镜诊疗无痛支气管镜学习汇报25气管镜诊疗镇静/麻醉的实施 3、深度镇静或静脉麻醉 在表面麻醉基础上的深度镇静或静脉麻醉，适用于常规的（支）气管镜诊疗操作，尤其是耐受较差的患者 4、硬质气管镜、喉罩或气管内插管下可弯曲支气管镜诊疗的全身麻醉 全身麻醉下硬质气管镜、喉罩或气管内插管下可弯曲支气管镜诊疗，适用于（支）气管镜诊疗操作复杂或操作时间长的患者，如（支）气管管内异物取出，支架放置或取出以及肿瘤摘除等。
无痛支气管镜学习汇报26呼吸管理 （1）去氮给氧：所有接受（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的患者在镇静/麻醉前应自主呼吸下充分去氮给氧（810L/min，35min）2）鼻导管给氧：经鼻导管给氧通气是表面麻醉以及轻中度镇静时最常用的给氧方式，患者乐于接受，但不能保证维持患者足够的氧合，只适用于表面麻醉或轻中度镇静下肺功能良好患者且按操作简单，时间较短的（支）气管镜诊疗无痛支气管镜学习汇报27呼吸管理 （3）面罩通气给氧：有效的面罩通气（尤其是内镜面罩）有利于维持患者充分氧合，也可显著改善患者通气，是值得推荐的通气方式当SpO290%时，应采取面罩辅助呼吸或控制呼吸，适有于深度镇静或静脉麻醉下氧合与（或）通气功能明显下降的患者且采用面罩上的Y型接口通气，可在维持有效呼吸功能的同时，进行时间较短的（支）气管内简单的诊疗操作4）高频通气：高频通气主要包括高频喷射和高频振荡通气高频通气可与支气管镜连接，通过后者提供氧氧，以降低低氧血症发生率应选择合适的通气参数，包括通连频率、通气压力以及呼呼比率等防止可能的并发症（如气压伤、二氧化碳蓄积等）高频通气适用于度镇静或静脉麻下的（支）气管镜，尤其是硬质气管镜的诊疗操作。
无痛支气管镜学习汇报28呼吸管理 （5）喉罩通气：在全麻下实施(支)气管镜诊疗时，喉罩通气是较常采用的通气方式，其优点在于使用方便迅速，气道较易维持；喉罩放置难度较小，成功率高，可用于自主通气和控制通气，并避免气管内黏膜损伤；患者在较浅麻醉状态下也可耐受，麻醉恢复期咳嗽发生率低喉罩通气也适用于全身麻醉下较复杂、时间较长的（支）气管内诊疗操作6）（支）气管导管通气：全身麻醉下经（支）气管导管通气和效果确切可靠，适用于全身麻醉下复杂、时间较长的气管远端与支气管内诊疗操作经支气管导管单肺气时应注意防治低氧血症无痛支气管镜学习汇报29麻醉方法选择麻醉方法选择无痛支气管镜无痛支气管镜 麻醉方法麻醉方法+呼吸管理呼吸管理 无痛支气管镜学习汇报30麻醉方法选择麻醉方法选择麻醉方法：镇静/麻醉深度的选择通气支持：呼吸抑制/呼吸道梗阻 咳嗽 共享气道无痛支气管镜学习汇报31麻醉方法选择麻醉方法选择l简单和常规的支气管镜检查以及部分简单的支气管镜下治疗可在局部麻醉或清醒镇静下完成l而复杂病例、肺功能受损患者以及当患者不能耐受常规镇静的呼吸抑制作用时，通常需要通气支持，需在深度镇静、监护麻醉管理或全身麻醉下完成无痛支气管镜学习汇报32麻醉方法选择麻醉方法选择 原则：呼吸循环抑制弱、镇静好、抑制不良反应好、苏醒快。
全凭静脉麻醉优于吸入麻醉：可持续给药、避免手术间污染及手术人员吸入麻醉药物 TCI的应用：丙泊酚+阿片类药物等 推荐使用BIS等方法监测麻醉深度无痛支气管镜学习汇报33麻醉方法 表麻+清醒镇静+自主呼吸无痛支气管镜学习汇报34 减轻应激反应减轻应激反应缓解紧张焦虑及躁缓解紧张焦虑及躁 动动提高诊疗操作的耐受能力提高诊疗操作的耐受能力安全安全舒适舒适无痛支气管镜学习汇报35 理想镇静药物理想镇静药物理想理想镇静药物镇静药物半衰期短，无蓄积半衰期短，无蓄积镇静作用强镇静作用强起效快起效快剂量效应可预测剂量效应可预测作用时间短作用时间短停药后能迅速恢复停药后能迅速恢复代谢方式不依赖肝肾功能代谢方式不依赖肝肾功能无药物蓄积作用无药物蓄积作用对呼吸、循环影响小对呼吸、循环影响小一定的镇痛作用一定的镇痛作用无痛支气管镜学习汇报36 常用药物使用最广泛的药物使用最广泛的药物镇静镇静苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物异丙酚异丙酚右美托咪定右美托咪定无痛支气管镜学习汇报37 Ramsay镇静分级镇静分级1级级 病人焦虑、烦病人焦虑、烦躁不安躁不安2级级 病人合作、清病人合作、清醒入睡醒入睡3级级 病人仅对指令病人仅对指令有反应有反应4级级 病人入睡、轻病人入睡、轻叩眉间反应敏捷叩眉间反应敏捷5级级 病人入睡、轻病人入睡、轻叩眉间反应迟钝叩眉间反应迟钝6级级 深睡或麻醉状深睡或麻醉状态态(British Journal of Intensive Care. 1992,516)无痛支气管镜学习汇报38麻醉方法 表麻+静脉全麻+自主呼吸/手控通气无痛支气管镜学习汇报39药物选择无痛支气管镜学习汇报40药物选择 经鼻局麻药物：2%利多卡因+石蜡油（1：1）+适量呋麻滴鼻液给药时间：静脉给药同时无痛支气管镜学习汇报41无痛支气管镜学习汇报42气道管理无痛支气管镜学习汇报43鼻咽通气道优点：操作简单，刺激小 不影响内镜操作 可有效解除气道梗阻 可实时呼吸监测 吸入氧浓度缺点：部分病人通气效果不理想无痛支气管镜学习汇报44气道管理无痛支气管镜学习汇报45麻醉方法 表麻+全身麻醉+自主呼吸/机控通气无痛支气管镜学习汇报46概念的扩展气管内导管作用：不单纯是麻醉需要控制通气便捷通道喉头声带保护控制通气的方式：气管导管的替代气管内导管喉罩硬镜气切导管1. 其它全身麻醉：气管内插管全身麻醉 气管内通气全身麻醉 无痛支气管镜学习汇报47气管内导管（气管内导管（ETTETT） 适用于严重胃食管返流、食管裂孔疝、食道手术术后胃上提、需要置入EBUS探头行活检的患者。
ETT对需长时间操作，支纤镜反复进出气道的患者，具有声带保护作用 对带有气管支架的患者，ETT可能导致支架移位或变形，插管需特别小心无痛支气管镜学习汇报48气管内导管（气管内导管（ETTETT） ID7.5导管可通过5.9mm直径检查镜 ID8.0导管可通过6.7mm直径治疗镜 复杂操作，最常使用ID8.5及9.0导管无痛支气管镜学习汇报49无痛支气管镜学习汇报50使用转换器以减少气体泄漏插管后剪短气管导管以利于支纤镜操作（如出血风险大，建议保留气管导管长度以利于支气管插管肺隔离）无痛支气管镜学习汇报51声门上气道（喉罩）声门上气道（喉罩） 对声门下病变的患者优先对声门下病变的患者优先使用使用 不能防止误吸不能防止误吸无痛支气管镜学习汇报52无痛支气管镜学习汇报53与气管导管相比，喉罩下支气管镜活动范围更广，操作更便利与气管导管相比，喉罩下支气管镜活动范围更广，操作更便利无痛支气管镜学习汇报54硬镜下的气管内全麻无痛支气管镜学习汇报55注意事项导管的选择导管如何置入退出肌松药的使用与拮抗麻醉药物维持麻醉后复苏无痛支气管镜学习汇报56FiOFiO2 2管理管理 通常使用纯氧吸入，特别是阻断通气的操作（如球囊扩张）、更换气道、拔管、取出支架前 在气道激光治疗、气道内电烙术等有气道内起火风险的操作，使用40%以下氧浓度吸入。
无痛支气管镜学习汇报57麻醉方法 表麻+全身麻醉+高频喷射通气无痛支气管镜学习汇报58无痛支气管镜学习汇报59麻醉期并发症及处理无痛支气管镜学习汇报60常见并发症及处理呼吸抑制呼吸抑制是镇静/麻醉以及内镜检查时最常见并发症，当呼吸暂停或呼吸频率及动度减少或患者屏气时，可出理氧饱和度明显下降（90%）时，此时应暂停操作，提高吸入氧深度并采有面罩辅助呼吸或控制呼吸，待患者呼吸恢复正常，氧饱和度回升至90%再继续操作必要时，可气管内插管或置入喉罩辅助呼吸，直至患者呼吸完全恢复正常若患者采用苯二氮类药物镇静，可静脉给予拮抗剂氟马西尼无痛支气管镜学习汇报61常见并发症及处理咳嗽原因及对策表麻 麻醉深度 肌松无痛支气管镜学习汇报62常见并发症及处理出血出血多由诊疗操作造成气道损伤所致轻者可不处理，出血较多者可局部止血，严重时应行支气管插管隔离双肺，必要时介入治疗或手术治疗无痛支气管镜学习汇报63常见并发症及处理喉头水肿，喉、（支）气管痉挛口腔内分泌物直接刺激咽喉部，（支）气管镜反复进出声门也直接刺激咽喉，诱发喉部肌群反射性收缩，发生喉挛麻醉不充分，患者高度紧张或操作技术不规范和强行刺激声带、气管壁，可造成气管或支气管痉挛。
发生严重喉、支气管痉挛，应立即停止所有诊疗，并充分清除气道分泌物轻度支气管痉挛时，可面罩加压给氧，给予支气管舒张剂和（或）静脉注射糖皮质激素；严重支气管痉挛时，如患者氧饱和度难以维持，必要时气管内插管通气，同时给予支气管舒张剂和（或）静脉注射糖皮质激素无痛支气管镜学习汇报64常见并发症及处理反流误吸镇静状态下，患者咽喉反射被抑制，口腔内分泌物可误吸入气管胃液及胃内容物可能反流到呼吸道，造成吸入性肺炎因此，必须严格禁食禁饮，防止反流误吸一旦发生呕吐，立即使患者采取侧卧位，叩拍背部，及时清理口咽部的呕吐物，观察生命体征，特别是氧合状态，必要时插入气管内导管并在纤支镜下行气管内冲洗及吸引无痛支气管镜学习汇报65常见并发症及处理气道灼伤气道灼伤多由气道内着火所致，多在高浓度氧气下应用手术电刀或激光引燃气管内导管所致发生气道内着火时，应立即停止所有气体，移走（支）气管镜设备，注入生理盐水确信火焰熄灭后可使用面罩重新建立通气此时应检查气管导管，评估是否有碎片残留于气道内，可考虑用支气管镜检查气道，清除异物，评估伤精，以确定后续处理无痛支气管镜学习汇报66常见并发症及处理心血管并发症镇静/麻醉的药物与操作以及（支）气管镜诊疗操作可能造成患者心率与血压剧烈波动，甚至出现心律失常。
因此应加强监测，并及时发现和处理相关并发症无痛支气管镜学习汇报67麻醉后复苏无痛支气管镜学习汇报68防止呕吐误吸 大部分患者没有行气管插管，误吸风险较大 部分患者肺功能储备差，误吸后果严重 避免使用吸入麻醉药 止呕药的应用无痛支气管镜学习汇报69低氧血症 部分患者肺功能储备差 术中肺损伤、封堵 术中出血、误吸 麻醉药物残余作用无痛支气管镜学习汇报70离室标准 门诊接受一般（支）气管镜诊疗镇静/麻醉患者可以用评分系统来评价患者是否可以离院（表19-2）一般情况下，如果评分9分，患者可由亲友陪同离院如为住院患者，则按麻醉恢复常规管理无痛支气管镜学习汇报71学习总结无痛支气管镜是一种特殊的手术室外麻醉，在制定麻醉方案时应有新理念、新方法国内目前尚未有统一的麻醉方案我们的挑战，是如何运用医院提供的现有条件，找到一个合适的麻醉方法和气道管理模式，以安全为前提，让患者满意，让内镜医生满意，同时，我们自己也能轻松应对无痛支气管镜学习汇报72 。