匹茨堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）姓名：_______性别：____ 年龄：_____ 文化程度：______ 职业：_________评定日期：__________ 第___次评定 编号：_____ 临床诊断：____________填表提示：以下的问题仅与您过去一个月的睡眠习惯有关你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题1. 过去一个月你通常上床睡觉的时间是？上床睡觉的时间是______________2. 过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？多少分钟____________3. 过去一个月每天早上通常什么时候起床？起床时间____________4. 过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间____________◆从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答，打“√”5. 过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好：（A）不能在30分钟内入睡： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）（B）在晚上睡眠中醒来或早醒： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）（C）晚上有无起床上洗手间： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）（D）不舒服的呼吸： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）（E）大声咳嗽或打鼾声： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）（F）感到寒冷： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）（G）感到太热： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）（H）做不好的梦： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）（I）出现疼痛： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）（J）其他原因，请描述：_______________________________________ 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）6. 你对过去一个月总睡眠质量评分： 非常好（ ） 尚好（ ） 不好（ ） 非常差( ) 7. 过去一个月，你是否经常要服药（包括从以医生处方或者在外面药店购买）才能入睡？过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）8. 过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？ 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）9. 过去一个月，你在积极完成时事情上是否有困难？ 没有困难（ ） 有一点困难（ ） 比较困难（ ） 非常困难（ ）10.你是与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶）或有室友？没有与人同睡一床或有室友 （ ） 同伴或室友在另外房间（ ） 同伴在同一房间但不睡同床（ ） 同伴在同一床上（ ）◆如果你是与人同睡一床或有室友，请询问他（她）你过去一个月是否出现以下情况:(A)你在睡觉时，有无打鼾声：过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上 （ ）(B)在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿：过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）每周平均一或两个晚上 （ ） 每周平均三个或更多晚上 （ ）(C)在你睡觉时，你的腿是否有抽动或者有痉挛：过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）每周平均一或两个晚上 （ ） 每周平均三个或更多晚上 （ ）(D)在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态：过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）每周平均一或两个晚上 （ ） 每周平均三个或更多晚上 （ ）(E)在你睡觉时是否有其他睡不安宁的情况，请描述_________________过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）每周平均一或两个晚上 （ ） 每周平均三个或更多晚上 （ ）匹兹堡睡眠质量指数目 录1基本概述2主要内容3自测题4统计方法1基本概述匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index,PSQI）是美国匹兹堡大学精神科医生Buysse博士等人于1989年编制的。
该量表适用于睡眠障碍患者、精神障碍患者评价睡眠质量，同时也适用于一般人睡眠质量的评估2主要内容量表由9道题组成，前4题为填空题，后5题为选择题，其中第5题包含10道小题3自测题指导语：下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案请回答下列问题！⒈近1个月，晚上上床睡觉通常 ____点钟⒉近1个月，从上床到入睡通常需要____分钟⒊近1个月，通常早上____点起床⒋近1个月，每夜通常实际睡眠_____小时（不等于卧床时间）对下列问题请选择1个最适合您的答案⒌近1个月 ，因下列情况影响睡眠而烦恼：a. 入睡困难（30分钟内不能入睡）⑴无 ⑵〈1次/周 ⑶1-2次/周 ⑷≥ 3次/周b. 夜间易醒或早醒 ⑴无 ⑵〈1次/周⑶1-2次/周⑷≥ 3次/周c. 夜间去厕所 ⑴无 ⑵〈1次/周 ⑶1-2次/周⑷≥ 3次/周d. 呼吸不畅 ⑴无 ⑵〈1次/周 ⑶1-2次/周⑷≥ 3次/周e. 咳嗽或鼾声高 ⑴无⑵〈1次/周⑶1-2次/周⑷≥3次/周f. 感觉冷 ⑴无⑵〈1次/周⑶1-2次/周⑷≥3次/周g. 感觉热 ⑴无⑵〈1次/周⑶1-2次/周⑷≥3次/周h. 做恶梦 ⑴无⑵〈1次/周⑶1-2次/周⑷≥ 3次/周i. 疼痛不适 ⑴无⑵〈1次/周⑶1-2次/周⑷≥ 3次/周j. 其它影响睡眠的事情 ⑴无⑵〈1次/周⑶1-2次/周⑷≥ 3次/周如有，请说明：⒍近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量⑴很好⑵较好⑶较差 ⑷很差⒎近1个月，您用药物催眠的情况⑴无⑵〈1次/周⑶1-2次/周 ⑷≥ 3次/周⒏近1个月，您常感到困倦吗 ⑴无⑵〈1次/周⑶1-2次/周 ⑷≥ 3次/周⒐近1个月，您做事情的精力不足吗⑴没有⑵偶尔有⑶有时有⑷经常有4统计方法PSQI用于评定被试最近1个月的睡眠质量．由19个自评和5个他评条目构成，其中第19个自评条目和5个他评条目不参与计分，在此仅介绍参与计分的18个自评条目（详见附问卷）．18个条目组成7个成份，每个成份按o～3等级计分，累积各成份得分为PSQI总分，总分范围为0~2l，得分越高，表示睡眠质量越差。
被试者完成试问需要5～10分钟各成份含意及计分方法如下：A睡眠质量：根据条目6的应答计分“较好”计1分，“较差”计2分，“很差”计3分B入睡时间⒈ 条目2的计分为“≤15分”计0分，“16～30分”计1分，“31~60”计2分，“≥60分”计3分⒉ 条目5a的计分为“无”计0分，“<1周/次”计1分，“1~2周/次”计2分，“≥3周/次”计3分⒊ 累加条目2和5a的计分，若累加分为“0”计0分，“1~2”计1分，“3~4”计2分，“5~6”计3分C睡眠时间根据条目4的应答计分，“>7小时”计0分，“6~7”计1分，“5~6”计2分，“<5小时”计3分D睡眠效率⒈ 床上时间 = 条目3（起床时间）- 条目1（上床时间）⒉ 睡眠效率 = 条目4（睡眠时间）/ 床上时间 × 100%⒊ 成分D计分位，睡眠效率 > 85%计0分，75~84% 计1分，65~74%计2分，< 65% 计3分E睡眠障碍根据条目5b至5j的计分为“无”计0分，“<1周/次”计1分，“1~2周/次”计2分，“≥3周/次”计3分累加条目5b至5j的计分，若累加分为“0”则成分E计0分，“1~9”计1分，“10~18”计2分，“19~27”计3分。
F催眠药物根据条目7的应答计分，“无”计0分，“<1周/次”计1分，“1~2周/次”计2分，“≥3周/次”计3分G日间功能障碍：⒈ 根据条目8的应答计分，“无”计0分，“<1周/次”计1分，“1~2周/次”计2分，“≥3周/次”计3分⒉ 根据条目9的应答计分，“没有”计0分，“偶尔有”计1分，“有时有”计2分，“经常有”计3分⒊ 累加条目8和9的得分，若累加分为“0”则成分G计0分，“1~2”计1分，“3~4”计2分，“5~6”计3分PSQI 总分 = 成分A + 成分B + 成分C + 成分D + 成分E + 成分F + 成分G- 5 -。