腹腔镜下右半肝切除手术方法及细节分析导读腹腔镜下右半肝切除是一项技术难度较高的手术操作其主要原 因在于该术式程序复杂，肝脏解剖变异较多，术中出血常见，且易出 现难以控制的出血，患者术中术后并发症发生率高本文简要回顾了 国内外腹腔镜下右半肝切除手术的开展情况，归纳总结了手术流程， 着重介绍了手术操作细节一、手术入路腹腔镜右半肝切除的手术入路分为常规入路和前入路两个类型 目前国内大部分肝脏外科中心采取常规入路，即充分游离肝脏周围韧 带，处理好肝短血管甚至右肝静脉，在充分暴露的条件下离断肝脏实 质，避免肝脏实质离断到较深位置后出血难以充分显露和控制，导致 被迫中转开腹中山大学孙逸仙纪念医院陈亚进教授团队常规采取原位前入路 断肝，从下至上、由浅至深离断肝脏实质，沿"肝内间隙"精细解剖肝 内管道，逐条结扎，最后处理肝周韧带他们认为这种手术方式在肝 癌腹腔镜下右半肝切除术中更加符合无瘤原则这种标准化操作在腹 腔镜下右半肝切除术的推广应用中发挥了积极作用胆囊肝右叶肝左叶下腔;镰状韧带肝的前面观肝圆韧带二、手术适应证和禁忌证在疾病谱方面，腹腔镜下右半肝切除术的适应证基本同开放手术 包括累及右半肝的良恶性肿瘤、炎性病变、右肝内胆管结石、局限在 右肝内的胆管囊性扩张等，甚至还有活体肝移植的右半供肝切取。
但 是，目前腔镜手术方式尚不能完全替代开放手术方式2013 年，中华医学会外科学分会肝脏外科学组制定的《腹腔镜 肝切除术专家共识》提出，腹腔镜下肝脏切除术的适应证：良性疾病 包括有症状或最大径超过 10 cm 的海绵状血管瘤；有症状的局灶性结节增生或腺瘤；有症状或者最大径超过10 cm 的肝囊肿、肝内胆管结肝脏恶性肿瘤包括原发性肝癌、继发性肝癌及其它少见的肝脏恶 性肿瘤禁忌证除了包括开腹右半肝肝切除禁忌证之外，还包括不能 耐受气腹者；腹腔内粘连难以分离暴露病灶者；病变紧贴或直接侵犯 大血管者；病变紧贴第一、第二或第三肝门影响暴露和分离者；肝门 被侵犯或病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者鉴于腹腔镜右半肝切除术的高风险性，蔡秀军教授建议选择适应 证时应考虑到有利于第一肝门解剖及第二、三肝门处理，故腹腔镜右 半肝切除术的适应证应该在开放右半肝切除术的基础上排除以下情 况：⑴靠近肝门的病灶；⑵肝硬化明显，肝门处侧支循环丰富的肝癌；⑶反复发作胆管炎，导致肝门区纤维化明显的右肝内胆管结石病 近年来随着腹腔镜肝切除技术的不断进步，腹腔镜肝切除的适应证不 断扩大，以往被认为的禁忌证部分成为了相对禁忌证甚至非禁忌证。
笔者认为，理论上腹腔镜下右半肝切除术的适应证已经高度接近 开放手术，但是我们应该认识到腹腔镜肝切除技术的发展不平衡现状 由于术者手术技术的参差不齐，适应证与禁忌证并非适用于每一个肝 脏外科的每一个术者，个人应在充分保证患者安全的前提下选择术者 个人的手术适应证三、手术方法及步骤(1) 患者体位及戳卡布局：患者取仰卧位，右侧肝后区垫高30°，右臂悬吊，全麻，采用五孔法操作于脐右2 cm作切口，建立气腹， 置入10 mm戳卡，内置入30腹腔镜，剑突下2 cm、腹正中线脐上 5 cm以及右侧锁骨中线肋缘下6 cm分别切口置入12 mm 一次性戳卡， 右侧腋前线肋缘下2 cm切口置入5 mm 一次性戳卡采用双主刀操作方式，患者右侧的术者左手持分离钳或者百克钳 夹持分离肝脏以助显露，右手持超声刀或者CUSA离断肝脏实质患 者左侧的术者手持超声刀、双极电凝或者吸引器等进行操作2) 离断韧带：腹腔镜探查判断无远处转移可行手术治疗后，离 断肝周韧带，顺序一般是肝圆韧带、镰状韧带、右侧三角韧带、右侧 冠状韧带、肝肾韧带3) 常规切除胆囊，解剖第一肝门：笔者主张鞘内解剖从胆总 管右侧开始解剖肝十二指肠韧带的Glisson鞘，逐步打开腹膜后，沿 胆总管后方间隙辨认门静脉。
此两者之间有一疏松间隙，从侧方分离这个间隙，切除或者分离 门静脉右侧旁的淋巴结，向头侧寻找门静脉右支的主干门静脉的分 离要显露一部分主干并悬吊，有助于对门静脉左右支分叉部的判断， 以及后续离断肝实质过程中持续性的门静脉主干阻断注意打开门静脉和胆管后间隙后，要紧贴门静脉分离门静脉右 支的解剖一般是由左侧主刀右手持大直角钳从剑突下戳卡孔进入，经 门静脉左右支分叉部头侧进入，从门静脉右支背侧掏出，后以丝线悬 吊，近端上血管夹夹闭，保留远端暂不切断分离过程中，打开门静脉侧面和背侧浆膜后，要注意可能有通往 尾状叶和方叶的分支，分离过程中要小心避免撕裂导致出血充分显 露这些分支后，对于门静脉右支发往尾叶的分支一般暂不处理(活体 肝移植供肝切取时可能需要处理)如果要处理可以采用 5-0 的血管 缝线缝扎近端，远端电脑反馈控制双极电刀(ligasure)或者超声刀切 断右肝动脉一般位于右侧胆管和门静脉之间，将胆管门脉间隙分离 待门静脉充分游离后，向前方寻找一般不难右肝动脉游离后，近端 上血管夹夹闭，远端以超声刀或者Ligasure直接切断远端之所以 不上血管夹，是为了避免切割闭合器离断右侧肝蒂的过程中血管夹的 影响从而导致爆钉。
4) 标记肝缺血线，确定断肝平面：以电凝钩在肝脏表面标记缺 血线，根据肝脏表面的缺血线以及腹腔镜超声判断的肝中静脉在肝表 面投影确定经缺血线断肝后平面的角度，或选择适当偏离缺血线右侧 断肝，以保证肝中静脉得到保留5) 肝短静脉的处理：肝短静脉的处理遵循由足侧至头侧的原则， 遇到肝短血管，先是以直角钳掏过，然后吊线打结，腔静脉侧以hemo-lock 夹夹闭，肝脏侧可以用 heme-lock 夹或者钛夹夹闭后剪断， 也可以 Ligasure 直接离断较粗大的肝短血管也可以切割闭合器离 断处理完肝短静脉后，离断右侧腔静脉韧带6) 双主刀+CUSA离断肝实质：右侧的术者右手使用超声刀，沿 肝表面劈开肝脏实质，然后右手换用CUSA，左手以分离钳加持牵拉 肝脏左侧的术者左手使用超声刀，右手夹持百克钳(双极电凝)或者 低温射频双极止血系统(AQM),逐步由浅及深离断肝脏实质CUSA 不仅可以震碎肝细胞留下管道结构，还发挥了一部分吸引 器的功能，遇到管道结构，左侧的术者双手均可替换持夹钳以 hemo-lock 夹夹闭注意有时候大的管道需要以直角钳或者金手指从 背侧掏过完全显露随着肝脏离断的深入，一般会遇到肝中静脉的V 段支及VIII段支，要注意保护，避免撕裂或者超声刀误断造成大出血。
肝脏实质的离断需要到达第一肝门胆管周围的肝门板结构，此时 再从下腔静脉前方的尾状叶中央劈开肝脏实质此过程要紧贴右侧肝 蒂的背侧，从足侧至头侧7) 离断右侧第一肝门：以切割闭合器离断右侧第一肝门这个 步骤一定注意以门静脉右支上的夹子或者结扎线为标记，避免过于靠 近左侧离断，导致术后左侧胆管的狭窄8) 离断肝右静脉：离断右侧第一肝门的管道结构后，再向头侧 离断剩余肝脏实质，很快即可达到肝右静脉如果肝后已经预置了悬 吊带，可以直接把悬吊带向前牵拉方便离断，可直达肝右静脉处理 肝右静脉之前，最好是将其悬吊起来如果游离充分，不悬吊也没有 问题肝右静脉的游离建议紧贴下腔静脉操作，可以使用金手指以及一 些特殊类型的血管钳以提高效率，也可使用导尿管插过充分游离肝 右静脉后，使用切割闭合器离断肝右静脉9) 切除后的标本需装入大小合适的标本袋里取出：取标本时一 般是根据标本的大小，把正中线的戳卡孔纵行连接起来切开可根据 两个戳卡孔之间不同的距离适当延长，一般在两个戳卡之间即可，也 可考虑在耻骨联合上另做横切口取出标本10) 肝断面的处理、残肝的固定以及引流管的放置：以关腹线连 续缝合取标本的切口，保留原戳卡孔间断缝合置线不结扎，再次置入 戳卡及手术器械，检查肝断面有无出血及漏胆，必要时以 4-0 普瑞灵 线缝合。
反复冲洗腹腔，确认无误后，肝断面可放置止血材料将镰 状韧带残端重新缝合固定残肝，最后肝断面及文氏孔分别放置引流， 术毕四、手术细节的总结和分析本团队利用腹腔镜术中超声以及 ICG 荧光融合影像技术，能够进 行术中实时全程影像学引导术中腹腔镜超声的应用包括：判断肝门 部管道结构有无变异；验证肝门部解剖的正确性；肝中静脉在肝表面 投影的标记；拟切除线的标记以及断肝平面的调整等几个方面本团队采用双主刀+CUSA的方法优化了肝实质离断方式，充分发挥两位术者同时操作的优势，避免了单主刀操作过程中不同手术器 械反复进出腹腔造成的时间浪费，综合了各种能量器械的优势，提高 了断肝效率，缩短了手术时间而且，这种优化方法通过CUSA的合 理使用，能够做到肝内管道的雕刻式游离，有效避免了断肝过程中难 以控制的出血发生本团队采用选择性半肝血流阻断+间歇性全肝入肝血流阻断的 方式进行第一肝门入肝血流控制，同时配合控制性低中心静脉压，使 离断肝实质过程中出血明显减少，术野保持清晰从而保证了剩余肝 脏功能，缩短了手术时间，提高了手术安全性第二肝门处理是另一关键本团队建议不常规进行肝外解剖肝右 静脉，而宜在离断肝实质后期接近第二肝门时，于肝内解剖肝右静脉 并封闭切断。
因为肝静脉容易撕裂造成难以控制的大出血，并且撕裂 后很可能造成气栓，严重时可致患者死亡当然，如果局部组织疏松，层次清楚，也可考虑肝外解剖并悬吊 肝右静脉这对于一些特殊部位的肿瘤进行解剖性切除时血管的保护 和断肝平面的判断有一定优势术中离断右侧肝蒂及肝右静脉的时候最好利用悬吊带（线），将管 道结构悬吊后再插入切割闭合器，并且一定要看到钉仓的末端及保留 侧，避免出血及预保留侧管道的损伤对于肝胆管结石的患者，切割 闭合器处理右侧肝蒂之前，务必通过腹腔镜超声判断离断平面，排除 肝内胆管结石，从而避免爆钉的意外发生对于肝短血管的处理，可以暂时以小巧的钛夹或者 hemo-lock 夹 夹闭，建议切除标本后以血管缝线缝扎，以增加可靠性有关肝脏周 围韧带的游离，一般右半肝切除不一定完全游离左肝韧带，但是建议 至少游离左侧冠状韧带，以利于肝脏的旋转方便显露手术入路的选择不可拘泥于某一种方式对于肿瘤较大、搬动困 难，既往曾有介入栓塞或者射频消融手术史的患者，肝脏局部与膈肌 或者腹壁的关系往往相对致密，游离肝脏有相当大的困难笔者认为， 此种情况采取前入路断肝或者两种方式相结合，可能更有利于肿瘤的 完整切除，避免不必要的肿瘤破裂导致增加种植转移的风险。