卫生部临床检查中心全国临床检查室间质量评价申请表(一)实验室编码： 单位名称： 科室名称： 具体通信地址： 类别： 医院类别： 医院级别： 经营性质： 从属关系： 邮 编： 实验室主任姓名： 手 机： 联系（加区号）： 传 真： 电子信箱（e-mail）： 请在参与项目“□”上打√ 质 评 计 划 收 费 标 准 医疗机构临床实验室室间质量评价筹划常规化学□850元 （医疗单位） □元（公司）干化学□850元 （医疗单位） □元（公司）心肌标志物□950元 （医疗单位） □元（公司）脂类□950元 （医疗单位） □元（公司）血气及酸碱分析□700元 （医疗单位） □元（公司）特殊蛋白□950元 （医疗单位） □元（公司）内分泌□950元 （医疗单位） □元（公司）肿瘤标志物□950元 （医疗单位） □元（公司）全血治疗药物监测□950元 （医疗单位） □元（公司）血清治疗药物监测□600元 （医疗单位） □元（公司）糖化血红蛋白 □750元 （医疗单位） □元（公司）脑钠肽/N末端前脑钠肽□950元 （医疗单位） □元（公司）尿液定量生化□950元 （医疗单位） □元（公司）半胱氨酸蛋白酶克制剂C□950元 （医疗单位） □元（公司）代谢物/总蛋白对的度验证□2500元 （医疗单位） □5000元（公司）脂类对的度验证□2500元 （医疗单位） □5000元（公司）酶学对的度验证□3000元 （医疗单位） □6000元（公司）糖化血红蛋白对的度验证□2500元 （医疗单位） □5000元（公司）电解质对的度验证□3000元 （医疗单位） □6000元（公司）酶学参照实验室比对暂不收费代谢物、总蛋白参照实验室比对暂不收费感染性疾病血清学标志物系列A□800元 （医疗单位） □元（公司）感染性疾病血清学标志物系列B□800元 （医疗单位） □元（公司）感染性疾病血清学标志物系列C□800元 （医疗单位） □元（公司）核酸检测（病毒学）□800元 （医疗单位） □元（公司）核酸检测（非病毒）□800元 （医疗单位） □元（公司）优生优育免疫学测定□900元 （医疗单位） □元（公司）抗核抗体检测□750元 （医疗单位） □元（公司）人乳头瘤病毒-16，-18分型检测□1000元 （医疗单位） □元（公司）血型□600元 （医疗单位） □元（公司）感染性疾病抗原抗体迅速检测□800元 （医疗单位） □元（公司）人乳头瘤病毒基因分型□元 （医疗单位） □4000元（公司） 质 评 计 划 收 费 标 准抗环瓜氨酸肽（抗-CCP）抗体□1000元 （医疗单位） □元（公司）EGFR突变□元 （医疗单位） □4000元（公司）KRAS突变检测□元 （医疗单位） □4000元（公司）全血细胞计数□1000元（医疗单位） □2200元（公司）凝血实验□750元 （医疗单位） □元（公司）尿液化学分析□650元 （医疗单位） □元（公司）血细胞形态学检查 □500元 （医疗单位） □1200元（公司）寄生虫形态学检查□250元 （医疗单位） □600元 （公司）尿液沉渣形态学检查□250元 （医疗单位） □600元 （公司）红细胞沉降率测定□700元 （医疗单位） □元（公司）流式细胞术-淋巴细胞亚群测定□2500元（医疗单位） □3500元（公司）血液粘度检测□800元 （医疗单位） □元（公司）网织红细胞计数□900元 （医疗单位） □元（公司）全血细胞计数对的度验证（参与实验室自取质评物，并可以在标本采集后8小时内完毕检测）□元（医疗单位） □4000元（公司）凝血因子检测□1500元 （医疗单位） □3000元（公司）D-二聚体检测□1500元 （医疗单位） □3000元（公司）新生儿遗传代谢病筛查（苯丙氨酸、促甲状腺素）（血斑）□750元 （医疗单位） □元（公司）中孕期母血清产前筛查□900元 （医疗单位） □元（公司）血铅□850元 （医疗单位） □元（公司）便携式（POCT）血糖检测仪□800元 （医疗单位） □元（公司）脑脊液生化检测□800元 （医疗单位） □元（公司）同型半胱氨酸□1000元 （医疗单位） □元（公司）全血五元素（铜锌钙镁铁）□800元 （医疗单位） □元（公司）新生儿遗传代谢病筛查（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶）（血斑）□750元 （医疗单位） □元（公司）新生儿遗传病代谢筛查-17羟孕酮（血斑）□750元 （医疗单位） □元（公司）新生儿遗传代谢病串联质谱筛查-氨基酸（血斑）□900元 （医疗单位） □元（公司）新生儿遗传代谢病串联质谱筛查-酰基肉碱（血斑）□900元 （医疗单位） □元（公司）血红蛋白A2和血红蛋白F□900元 （医疗单位） □元（公司）早孕期母血清产前筛查□900元 （医疗单位） □元（公司）血清蛋白电泳□800元 （医疗单位） □元（公司）产前诊断染色体核型分析□800元 （医疗单位） □元（公司）临床微生物学□900元 （医疗单位） □2200元（公司） 抗酸染色项目□300元 （医疗单位） □600元（公司）临床输血相容性检测□1500元 （医疗单位） □元（公司）人类白细胞抗原（HLA）基因分型□3910元人类白细胞抗原(HLA)B27基因检测□元 人类白细胞抗原(HLA)B*5701基因检测□2500元 人类白细胞抗原(HLA)B*5801基因检测□2500元 人类白细胞抗原(HLA)B*1502基因检测□2500元 地中海贫血基因分型□3000元 细胞色素P450 2C9基因分型检测□3500元药代动力学实验室生物样本检测□800元 （医疗单位） □元（公司）采供血机构临床检查室间质量评价筹划采供血机构血液检查（传染指标、ALT）□1500元（只限采供血机构参与） □元（公司）全血细胞计数（血站）□1000元（医疗单位） □2200元（公司）血型□600元 （医疗单位） □元（公司）采供血机构病毒核酸检测□元（只限采供血机构参与） □3000元（公司）疾病避免控制中心检查项目室间质量评价筹划 感染性疾病血清学标志物系列A □800元 （医疗单位） □元（公司） 感染性疾病血清学标志物系列B □800元 （医疗单位） □元（公司） 感染性疾病血清学标志物系列C □800元 （医疗单位） □元（公司） 核酸检测（病毒学） □800元 （医疗单位） □元（公司） 常规化学 □850元 （医疗单位） □元（公司） 疾控中心细菌学检查□500元 （医疗单位） □1000 元（公司）出入境检查检疫系统室间质量评价筹划出入境检查检疫系统微生物学 □800元 （医疗单位） □元（公司） 合计金额本实验室拟参与以上共 个筹划的室间质量评价，于 月 日将所需费用 元汇/寄给你处，请在收到该款后将发票寄给：通信地址： 邮编： 收信人：卫生部临床检查中心全国临床检查室间质量评价申请表(二)名 称科室名称 质控品及报表接受人 办公（加区号） 号码医疗机构临床实验室室间质量评价筹划常规化学干化学心肌标志物脂类血气及酸碱分析特殊蛋白内分泌肿瘤标志物全血治疗药物监测血清治疗药物监测糖化血红蛋白脑钠肽/N末端前脑钠肽尿液定量生化半胱氨酸蛋白酶克制剂C代谢物/总蛋白对的度验证脂类对的度验证酶学对的度验证糖化血红蛋白对的度验证电解质对的度验证酶学参照实验室比对代谢物、总蛋白参照实验室比对感染性疾病血清学标志物系列A感染性疾病血清学标志物系列B感染性疾病血清学标志物系列C核酸检测（病毒学）核酸检测（非病毒）优生优育免疫学测定抗核抗体检测人乳头瘤病毒-16，-18分型检测血型感染性疾病抗原抗体迅速检测人乳头瘤病毒基因分型抗环瓜氨酸肽（抗-CCP）抗体EGFR突变名 称科室名称 质控品及报表接受人 办公（加区号） 号码KRAS突变检测全血细胞计数凝血实验尿液化学分析血细胞形态学检查 寄生虫形态学检查尿液沉渣形态学检查红细胞沉降率测定流式细胞术-淋巴细胞亚群测定血液粘度检测网织红细胞计数全血细胞计数对的度验证（参与实验室自取质评物，并可以在标本采集后8小时内完毕检测）凝血因子检测D-二聚体检测新生儿遗传代谢病筛查（苯丙氨酸、促甲状腺素）（血斑）中孕期母血清产前筛查血铅便携式（POCT）血糖检测仪脑脊液生化检测同型半胱氨酸全血五元素（铜锌钙镁铁）新生儿遗传代谢病筛查（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶）（血斑）新生儿遗传病代谢筛查-17羟孕酮（血斑）新生儿遗传代谢病串联质谱筛查-氨基酸（血斑）新生儿遗传代谢病串联质谱筛查-酰基肉碱（血斑）血红蛋白A2和血红蛋白F早孕期母血清产前筛查血清蛋白电泳产前诊断染色体核型分析临床微生物学抗酸染色项目临床输血相容性检测人类白细胞抗原（HLA）基因分型人类白细胞抗原(HLA)B27基因检测人类白细胞抗原(HLA)B*5701基因检测人类白细胞抗原(HLA)B*5801基因检测名 称科室名称 质控品及报表接受人 办公（加区号） 号码人类白细胞抗原(HLA)B*1502基因检测地中海贫血基因分型细胞色素P450 2C9基因分型检测药代动力学实验室生物样本检测采供血机构临床检查室间质量评价筹划采供血机构血液检查（传染指标、ALT）全血细胞计数（血站）血型采供血机构病毒核酸检测疾病避免控制中心检查项目室间质量评价筹划感染性疾病血清学标志物系列A感染性疾病血清学标志物系列B感染性疾病血清学标志物系列C核酸检测（病毒学）常规化学疾控中心细菌学检查出入境检查检疫系统室间质量评价筹划出入境检查检疫系统微生物学。