第七十章第七十章 骨与关节结核骨与关节结核长江大学临床医学院外科教研室第一节概论第一节概论 骨与关节结核好发于儿童与青少年骨与关节结核好发于儿童与青少年30 岁岁以下的病人占以下的病人占80 这是一种继发性结核这是一种继发性结核病，原发病灶为病，原发病灶为肺结核或消化道结核肺结核或消化道结核 好发部位为血流缓慢，活动多或负重大的好发部位为血流缓慢，活动多或负重大的关节 以脊柱最多，其次为膝、髋、肘关以脊柱最多，其次为膝、髋、肘关病理病理 骨与关节结核的最初病理变化是单纯性滑骨与关节结核的最初病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以后者多见膜结核或单纯性骨结核，以后者多见 如果病变进一步发展，结核病灶便会破向如果病变进一步发展，结核病灶便会破向关节腔，使关节软骨面受到不同程度损害，关节腔，使关节软骨面受到不同程度损害，称为全关节结核称为全关节结核 分类分类1、单纯骨结核、单纯骨结核（1） 松质骨结核松质骨结核 1）中心）中心 2）边缘型）边缘型（2） 骨干结核骨干结核（3） 干骺端结核干骺端结核2、单纯滑膜结核、单纯滑膜结核3、全关节结核、全关节结核临床表现临床表现1、起病缓慢，低热、盗汗、消瘦、食欲不振起病缓慢，低热、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血，儿童可见高热及毒血症状。
及贫血，儿童可见高热及毒血症状2、病变部位多为单发，青少年可有外伤病史病变部位多为单发，青少年可有外伤病史3、疼痛，儿童可有、疼痛，儿童可有“夜啼夜啼”4、浅表关节可有肿胀、积液、压痛和屈曲状，、浅表关节可有肿胀、积液、压痛和屈曲状，晚期肌萎缩，关节梭形肿胀晚期肌萎缩，关节梭形肿胀5、“寒性脓肿”，窦道，可咳出、大便排出和尿出脓液6、冷脓肿破溃会有混合感染，引流不畅可高热严重的慢性多器官功能衰竭致死7、脊柱结核可压迫脊髓产生瘫痪8、病理性骨折、脱位和半脱位9、后遗症关节强直、挛缩，驼背，肢体不等长等实验室检查实验室检查 轻度贫血，白细胞计数一般正常，有混合轻度贫血，白细胞计数一般正常，有混合感染时白细胞计数增高感染时白细胞计数增高 红细胞沉降率在活动期明显增快；病变趋红细胞沉降率在活动期明显增快；病变趋向静止或治愈，则血沉逐渐下降至正常向静止或治愈，则血沉逐渐下降至正常 血沉是用来检测病变是否静止和有无复发血沉是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标的重要指标从单纯性冷脓肿获得脓液的从单纯性冷脓肿获得脓液的结核菌培养：培养阳性率约结核菌培养：培养阳性率约70 % ，从混合，从混合性感染窦道中获得脓液的结核杆菌培养阳性感染窦道中获得脓液的结核杆菌培养阳性率极低。
性率极低影像学检查影像学检查 X 线摄片检查对诊断骨与关节结核十分重线摄片检查对诊断骨与关节结核十分重要，但不能作出早期诊断，一般在起病要，但不能作出早期诊断，一般在起病2 个个月后方有月后方有X 线片改变线片改变 核素骨显像可以早期显示出病灶，不能作核素骨显像可以早期显示出病灶，不能作定性诊断定性诊断 CT 检查可以发现普通检查可以发现普通X 线片不能发现的问线片不能发现的问题，特别是显示病灶周围的冷脓肿有独特题，特别是显示病灶周围的冷脓肿有独特的优点，死骨与病骨都可以清晰地显露的优点，死骨与病骨都可以清晰地显露 MRI 检查可以在炎性浸润阶段时显示出异检查可以在炎性浸润阶段时显示出异常信号，具有早期诊断的价值常信号，具有早期诊断的价值 脊柱结核的脊柱结核的MRI 片还可以观察脊髓有无受片还可以观察脊髓有无受压与变性压与变性 超声波检查可以探查深部冷脓肿的位置和超声波检查可以探查深部冷脓肿的位置和大小 关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值治疗治疗（一）全身治疗（一）全身治疗 1 支持疗法注意休息、营养，每日摄人足支持疗法注意休息、营养，每日摄人足够的蛋白质和维生素。
够的蛋白质和维生素 2 抗结核药物疗法抗结核药物疗法 :以异烟脐以异烟脐（INH ）、利福、利福平平（RFP ）、毗嗓酞胺、毗嗓酞胺（PZA ）、链霉素、链霉素( SM ）、乙胺丁醇、乙胺丁醇（EMB ）与氨硫脉与氨硫脉（TBI ）为一线药物主张联合应用为一线药物主张联合应用 异烟肼异烟肼 H H 300mg300mg晨服晨服 2 2年年利福平利福平 R R 450mg450mg晨服晨服 3 3月查肝功能月查肝功能乙胺丁醇乙胺丁醇 E 750mgE 750mg晨服晨服 视神经视神经链霉素链霉素 SM 750mgSM 750mg肌注肌注 60-90G60-90G吡嗪酰胺吡嗪酰胺 Z Z0.5g TID0.5g TID对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠 P P 12g 12g 静注静注 2 2周周阿米卡星阿米卡星 K K1g1g静注静注 2 2周周治核治愈的标准为治核治愈的标准为 全身情况良好，体温正常，食欲良好；全身情况良好，体温正常，食欲良好； 局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；局部症状消失，无疼痛，窦道闭合； X 线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰；无死骨，病灶边缘轮廓清晰； 3 次血沉都正常；次血沉都正常； 起床活动已起床活动已1 年，仍能保持上述年，仍能保持上述4 项指标。
项指标 （二）局部治疗（二）局部治疗1 局部制动局部制动 2 局部注射：局部注射抗结核药物具有药量局部注射：局部注射抗结核药物具有药量小，局部药物浓度高和全身反应小的优点小，局部药物浓度高和全身反应小的优点最适用于早期单纯性滑膜结核病例最适用于早期单纯性滑膜结核病例3 手术治疗手术治疗 ( 1 ）切开排脓切开排脓 ( 2 ）病灶清除术病灶清除术 ( 3 ）其他手术治疗：其他手术治疗： 关节融合术；关节融合术； 截截骨术；骨术； 关节成形术关节成形术 第二节脊柱结核第二节脊柱结核一、脊柱结核一、脊柱结核 脊柱结核占全身关节结核的首位，其中以脊柱结核占全身关节结核的首位，其中以椎体结核占大多数，附件结核十分罕见椎体结核占大多数，附件结核十分罕见 腰椎结核发生率也最高，胸椎次之，颈椎腰椎结核发生率也最高，胸椎次之，颈椎更次之，至于骸尾椎结核则甚为罕见更次之，至于骸尾椎结核则甚为罕见 本病以儿童患者多见，本病以儿童患者多见，30 岁以上发病率明岁以上发病率明显下降病理病理 1 中心型椎体结核：多见于中心型椎体结核：多见于10 岁以下的儿岁以下的儿童，好发于胸椎病变进展快，整个椎体童，好发于胸椎。
病变进展快，整个椎体被压缩成楔形被压缩成楔形2 边缘型椎体结核多见于成人，腰椎为好边缘型椎体结核多见于成人，腰椎为好发部位椎间盘破坏椎间盘破坏是本病的特征，因而是本病的特征，因而椎间隙很窄椎间隙很窄 寒性脓肿寒性脓肿 椎旁脓肿椎旁脓肿 流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，会穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙压力增高，会穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿 不同部位的椎体结核的蔓延途径不同部位的椎体结核的蔓延途径1、颈椎、颈椎 在上段可形成咽后壁脓肿；下段形在上段可形成咽后壁脓肿；下段形成食管后壁脓肿；椎体侧方病变流注到锁成食管后壁脓肿；椎体侧方病变流注到锁骨上窝2、颈胸段脊椎、颈胸段脊椎 可向下到纵隔两侧，类似纵可向下到纵隔两侧，类似纵隔脓肿3、胸椎、胸椎 多表现为椎旁脓肿多表现为椎旁脓肿4、腰椎、腰椎 多沿腰大肌筋膜形成腰大肌脓肿多沿腰大肌筋膜形成腰大肌脓肿因重力关系，可蔓延到髂窝、股三角、股因重力关系，可蔓延到髂窝、股三角、股骨小转子附近及大腿外侧骨小转子附近及大腿外侧5、胸腰段脊椎、胸腰段脊椎 可同时有椎旁脓肿及腰大肌可同时有椎旁脓肿及腰大肌脓肿。
脓肿6、腰骶段脊椎、腰骶段脊椎 可同时有腰大肌脓肿及骶前可同时有腰大肌脓肿及骶前脓肿临床表现临床表现 1、起病缓慢有低热、疲倦、消瘦、盗汗、起病缓慢有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身症状食欲不振与贫血等全身症状2、儿童常有夜啼，呆滞或性情急躁等儿童常有夜啼，呆滞或性情急躁等3、疼痛是最先出现的症状疼痛是最先出现的症状4、颈椎结核除有颈部疼痛外，还有上肢麻等、颈椎结核除有颈部疼痛外，还有上肢麻等神经根受刺激的表现神经根受刺激的表现 ，颈椎结核双手撑住，颈椎结核双手撑住下颌稳住颈部下颌稳住颈部 5、咽后壁脓肿者妨碍呼吸与吞咽，睡眠时有、咽后壁脓肿者妨碍呼吸与吞咽，睡眠时有鼾声后期时可在颈侧摸到冷脓肿所致的鼾声后期时可在颈侧摸到冷脓肿所致的颈部肿块颈部肿块 6、腰椎结核重心后移，减轻体重对椎体的压、腰椎结核重心后移，减轻体重对椎体的压力，拾物试验阳性力，拾物试验阳性7、胸椎结核有背痛症状，必须注意，下胸椎、胸椎结核有背痛症状，必须注意，下胸椎病变的疼痛有时表现为腰骸部疼痛脊柱病变的疼痛有时表现为腰骸部疼痛脊柱后凸十分常见后凸十分常见 影像学检查影像学检查 1、X 线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。
主 2、寒性脓肿表现、寒性脓肿表现 3、CT 检查可以清晰地显示病灶部位，检查可以清晰地显示病灶部位，CT 检查对腰大肌脓肿有独特的价值检查对腰大肌脓肿有独特的价值4、MRI 具有早期诊断价值具有早期诊断价值 治疗治疗 1、局部固定用石膏背心或支架（胸椎及上腰、局部固定用石膏背心或支架（胸椎及上腰椎结核）以及石膏腰围带一腿（下腰椎结椎结核）以及石膏腰围带一腿（下腰椎结核），固定期为核），固定期为3 个月，固定期间应多卧床个月，固定期间应多卧床休息全身情况不好不能耐受固定的，可休息全身情况不好不能耐受固定的，可以睡特制的石膏床以睡特制的石膏床3 个月2、全身治疗同概论、全身治疗同概论 3、手术：、手术： 切开排脓切开排脓 ， 病灶清除术病灶清除术 ， 矫形手术矫形手术 1、起病缓慢，结核中毒症状，夜啼、起病缓慢，结核中毒症状，夜啼2、疼痛是最先出现的症状、疼痛是最先出现的症状3、颈椎结核双手撑住下颌稳住颈部、颈椎结核双手撑住下颌稳住颈部4、胸椎结核背痛，后突畸形、胸椎结核背痛，后突畸形5、腰椎结核重心后移，减轻体重对椎、腰椎结核重心后移，减轻体重对椎体的压力，拾物试验阳性体的压力，拾物试验阳性病灶清除术的指征病灶清除术的指征 骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成；骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成； 窦道流脓经久不愈者；窦道流脓经久不愈者； 单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者；单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者； 单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者；将发展为全关节结核者； 脊柱结核有脊髓受压表现者。
脊柱结核有脊髓受压表现者 病灶清除术的禁忌证病灶清除术的禁忌证 病人有其他脏器结核性病变尚处于活动期；病人有其他脏器结核性病变尚处于活动期； 有混合性感染，体温高，中毒症状明显者；有混合性感染，体温高，中毒症状明显者； 病人合并有其他重要疾病难以耐受手术者病人合并有其他重要疾病难以耐受手术者 术前准备术前系统正规有效抗结核治疗术前系统正规有效抗结核治疗2 2至至4 4周以周以 上，血沉进行性下降上，血沉进行性下降改善盆血及全身情况改善盆血及全身情况改善凝血功能，补充维生素改善凝血功能，补充维生素K K二、脊柱结核并发截瘫二、脊柱结核并发截瘫 脊柱结核合并瘫痪的发生率大约在脊柱结核合并瘫痪的发生率大约在10 左左右，以胸椎结核发生截瘫最多见，颈椎结右，以胸椎结核发生截瘫最多见，颈椎结核发生四肢瘫痪的次之核发生四肢瘫痪的次之 发病机制发病机制 早期瘫痪：发生于病灶处于活动期，随着早期瘫痪：发生于病灶处于活动期，随着脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质和死骨进人椎管内压迫脊髓和死骨进人椎管内压迫脊髓 迟发性瘫痪：发生于病变已静止的后期，迟发性瘫痪：发生于病变已静止的后期，甚至已愈合后多年。
瘢痕组织压迫，椎管甚至已愈合后多年瘢痕组织压迫，椎管前方的骨嵴，脊髓血管栓塞前方的骨嵴，脊髓血管栓塞临床表现和诊断临床表现和诊断 1、脊柱结核的全身症状和局部表现外、脊柱结核的全身症状和局部表现外2、脊髓受压迫的临床表现脊髓受压迫的临床表现治疗治疗 脊柱结核出现神经症状而影像学检查确有脊柱结核出现神经症状而影像学检查确有脊髓受压者原则上都应该接受手术治疗脊髓受压者原则上都应该接受手术治疗部分不能耐受手术者可作非手术治疗，待部分不能耐受手术者可作非手术治疗，待情况好转时再争取手术情况好转时再争取手术 第三节第三节 髋关节结核髋关节结核 髋关节结核占全身骨与关节结核发病率的髋关节结核占全身骨与关节结核发病率的第三位儿童多见，单侧性的居多儿童多见，单侧性的居多 病理病理 早期髓关节结核为单纯性滑膜结核或单纯早期髓关节结核为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以单纯性滑膜结核多见性骨结核，以单纯性滑膜结核多见 至后期会产生寒性脓肿与病理性脱位至后期会产生寒性脓肿与病理性脱位 临床表现临床表现 起病缓慢，有低热、乏力、倦怠、食欲不起病缓慢，有低热、乏力、倦怠、食欲不振、消瘦及贫血等全身症状振、消瘦及贫血等全身症状。
多为单发性，早期症状为疼痛多为单发性，早期症状为疼痛 儿童患者常诉膝部疼痛儿童患者常诉膝部疼痛 后期可在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿后期可在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿 愈合后会遗留各种畸形，以髓关节屈曲内愈合后会遗留各种畸形，以髓关节屈曲内收内旋畸形、髓关节强直与下肢不等长最收内旋畸形、髓关节强直与下肢不等长最为常见 检查检查 1 . 4 字试验字试验:病人平卧于检查桌上，屈曲其患病人平卧于检查桌上，屈曲其患肢，将外踝搁在健侧肢髌骨上方，检查者肢，将外踝搁在健侧肢髌骨上方，检查者用手下压其患侧膝部，若患髋出现疼痛而用手下压其患侧膝部，若患髋出现疼痛而使膝部不能接触桌面即为阳性使膝部不能接触桌面即为阳性 2 髓关节过伸试验髓关节过伸试验 3 托马斯（托马斯（Thomas ）征阳性用来检查骸）征阳性用来检查骸关节有无屈曲畸形关节有无屈曲畸形 影像学检查影像学检查 X 线对诊断髓关节结核十分重要，必须两髓线对诊断髓关节结核十分重要，必须两髓关节同时摄片以资比较关节同时摄片以资比较 早期病变：局限性骨质疏松，关节囊肿胀早期病变：局限性骨质疏松，关节囊肿胀 进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶为早期为早期X 线征象。
线征象 随着破坏的加剧，当现空洞和死骨；随着破坏的加剧，当现空洞和死骨； 严重者股骨头部几乎消失严重者股骨头部几乎消失 后期有病理性后脱位后期有病理性后脱位 CT 与与MRI 检查可获得早期诊断能清楚显检查可获得早期诊断能清楚显示髋关节内积液多少，能揭示普通示髋关节内积液多少，能揭示普通X 线片不线片不能显示的微小骨破坏病灶能显示的微小骨破坏病灶MRI 还能显示骨还能显示骨内的炎性浸润内的炎性浸润治疗治疗 1、全身治疗和局部治疗同样重要抗结核药、全身治疗和局部治疗同样重要抗结核药物治疗一般维持物治疗一般维持2 年有屈曲畸形者应作皮年有屈曲畸形者应作皮肤牵引畸形矫正后上髓人形石膏肤牵引畸形矫正后上髓人形石膏3 个月2、单纯滑膜结核可以关节腔内注射抗结核药、单纯滑膜结核可以关节腔内注射抗结核药物；如果髋关节内液体较多，有指征作髋物；如果髋关节内液体较多，有指征作髋关节滑膜切除术关节滑膜切除术 3、有寒性脓肿形成时宜作彻底的病灶清除术有寒性脓肿形成时宜作彻底的病灶清除术 4、髋关节出现纤维性强直，但微小活动便会、髋关节出现纤维性强直，但微小活动便会诱发疼痛，宜作髓关节融合术也可在抗诱发疼痛，宜作髓关节融合术。
也可在抗结核药物控制下，作全髋关节置换术结核药物控制下，作全髋关节置换术 5、对髓关节有明显屈曲、内收或外展畸形者，、对髓关节有明显屈曲、内收或外展畸形者，可作转子下矫形截骨术可作转子下矫形截骨术 第四节第四节 膝关节结核膝关节结核 膝关节结核占全身骨关节结核的第二位，膝关节结核占全身骨关节结核的第二位，仅次于脊柱结核儿童和青少年患者多见仅次于脊柱结核儿童和青少年患者多见 病理病理 起病时以滑膜结核多见起病时以滑膜结核多见 病变缓慢发展，以炎性浸润和渗出为主病变缓慢发展，以炎性浸润和渗出为主 随着病变的发展，形成全关节结核随着病变的发展，形成全关节结核 后期则有脓液积聚，成为寒性脓肿，穿破后期则有脓液积聚，成为寒性脓肿，穿破后会成为慢性窦道后会成为慢性窦道 临床表现临床表现 1 1、 占全身骨关节结核的第二位，儿童、青占全身骨关节结核的第二位，儿童、青少年多见，起病以滑膜结核多见起病缓少年多见，起病以滑膜结核多见起病缓慢，有低热、乏力、疲倦、食欲不振、消慢，有低热、乏力、疲倦、食欲不振、消瘦、贫血等全身症状血沉增高瘦、贫血等全身症状血沉增高2 2、夜啼，肿胀明显，浮髌试验阳性、夜啼，肿胀明显，浮髌试验阳性3 3、随病情关节穿刺液清亮、浑浊最终变为脓、随病情关节穿刺液清亮、浑浊最终变为脓性性4 4、屈曲挛缩，窦道，脱位，强直下肢不等长、屈曲挛缩，窦道，脱位，强直下肢不等长 影像学检查与关节镜检查影像学检查与关节镜检查 X 线片上仅见髌上囊肿胀与局限性骨质疏松。
线片上仅见髌上囊肿胀与局限性骨质疏松进行性关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀至进行性关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀至后期，骨质破坏加重，关节间隙消失，严后期，骨质破坏加重，关节间隙消失，严重时出现胫骨向后半脱位重时出现胫骨向后半脱位 MRI 具有早期诊断价值具有早期诊断价值 关节镜检查对早期诊断膝关节滑膜结核具关节镜检查对早期诊断膝关节滑膜结核具有独特价值有独特价值 治疗治疗 单纯性滑膜结核病例绝大部分是可以治愈单纯性滑膜结核病例绝大部分是可以治愈的，还可以保留全部或大部分关节功能的，还可以保留全部或大部分关节功能1、关节腔内抗结核药物局部注射、关节腔内抗结核药物局部注射 2、滑膜切除术、滑膜切除术3、全关节结核病例，如果破坏进展明显，或、全关节结核病例，如果破坏进展明显，或有脓液积聚，需作病灶清除术是否要作有脓液积聚，需作病灶清除术是否要作膝关节融合术目前并无定论膝关节融合术目前并无定论。