1休克病人的护理休克病人的护理任霜霜2前言1773年法国医生拉杜兰(LeDran)描述枪伤病患的临床表征所用的事实上休克并不是一个疾病的名词，而是由许多不同原因所引起的生理病理变化身体的循环系统无法维持细胞的灌流及功能的需要休克造成的最终结果是：细胞膜功能丧失、细胞代谢异常及细胞的死亡3原则原则 首要是确认出休克首要是确认出休克 休克定义是：器官的灌流以及组织的氧化不足 找出可能的休克原因找出可能的休克原因 受伤的机转是最重要的线索4心脏生理学心脏生理学 心输出量=(心率)X(心博容积)心博容积=Stroke volum 三大因子：前负荷、收缩力、后负荷三大因子：前负荷、收缩力、后负荷56心脏生理学心脏生理学 前负荷前负荷 静脉回流容积、静脉的容量(capacitance)、容积状态、静脉压与右心房压之差距 心脏收缩力心脏收缩力 除了心脏本身的收缩力，根据史大林法则(Starlings Law)，若是血液回流到心脏的减少，心脏的心肌纤维伸长不足收缩力也受影响 后负荷后负荷 全身(尤其是外围)的血管阻力7休克的症状与征象休克的症状与征象共通性血压下降:收缩压降至90mmHg MAP降至60mmHg其它心跳加快 四肢冰冷意识状态改变尿量减少(尿量低于20ml/hr，会因肾循环不足而造成急性肾小管坏死)代谢性酸中毒 休克注意事项休克注意事项 单纯脑部受伤不会造成休克 出血是最常见的休克?8休克的种类休克的种类 低血容积性低血容积性 心因性心因性 散布性散布性 神经性神经性(脊髓脊髓)、败血性、过敏性、败血性、过敏性、血管迷走神经反应血管迷走神经反应9低血容积性休克导致循环血量降低导致循环血量降低出血出血(hemorrhage)(hemorrhage)、烧伤、烧伤(burns)(burns)及脱水及脱水(dehydration)(dehydration)因外伤导致之低血容积性休克，多半为因外伤导致之低血容积性休克，多半为出血所引起出血所引起10低血容积性休克血液流失重大创伤、肠胃道出血、主动脉瘤破裂、手术、弥漫性血管内凝血(DIC)血浆流失烧伤腹内液聚积、营养不良、严重皮肤炎、DIC晶体流失脱水(如热衰竭，糖尿病酮酸血症)、长期呕吐、腹泻、鼻胃管引流11出血的生理病理反应出血的生理病理反应 代偿代偿 血管收缩血管收缩(皮肤、肌肉、内脏皮肤、肌肉、内脏)主要是要保存肾脏、心脏以及脑部 频脉是最早的征兆频脉是最早的征兆 细胞会转换成无氧呼吸细胞会转换成无氧呼吸 再灌流伤害再灌流伤害(Reperfusion injury)12出血的处理出血的处理处理：首重增加前负荷血管升压剂是禁忌输入晶体溶液，若无法有效改善则输入Fresh whole blood,packed RBC,FFP,Platelet或使用代用血浆直到取得血液13血浆与晶体流失血浆与晶体流失血浆流失血浆流失白蛋白、新鲜冷冻血浆、白蛋白、新鲜冷冻血浆、hetastarchhetastarch等合并晶体溶液等合并晶体溶液晶体流失晶体流失使用等张或低张食盐水以及必要电解质使用等张或低张食盐水以及必要电解质14初级评估初级评估 认出休克认出休克 严重休克：血行不稳定、皮肤、肾脏、中枢神经的灌流不足 气道与通气处理后气道与通气处理后 早期征兆早期征兆 频脉以及皮肤血管收缩 病患的皮肤冰冷同时合并频脉，先假定他是病患的皮肤冰冷同时合并频脉，先假定他是休克，除非后来证实他不是休克，除非后来证实他不是15年龄与心脏年龄与心脏 心跳与年龄的关系：婴儿大于160次/分 学龄前约140次/分 青少年前约120次/分 成人约100次/分 年长的病患需小心：心脏对于出血的反应差，使用药物(beta-blocker.)心律调节器。
较好的征兆是脉博压会变狭窄血比容/血色素，不可靠，尤其是在出血不久后血比容正常无法排除大量出血16区分各种休克区分各种休克 出血性出血性 非出血性非出血性 受伤部位在横膈膜之上，可能有心脏钝伤或是张力性气胸 适当的病史适当的病史 仔细的理学检查仔细的理学检查 选择部分的实验室检查选择部分的实验室检查 中心静脉压、肺动脉导管、胸部X光、骨盆X光、超音波 在做检查时，不要影响复苏术的进行在做检查时，不要影响复苏术的进行17出血性休克出血性休克 外伤病患最常见的休克原因 大多数的非出血性休克病患都会合并一部分的出血性休克的成份只要休克征候出现，立即当出血性休克处置 同时要找一找有没有其它的原因引起的休克同时要找一找有没有其它的原因引起的休克 心包填塞、脊椎受伤、心脏钝伤等等18非出血性休克非出血性休克 心因性休克心因性休克 心肌功能异常，心脏钝伤、心包填塞、气体栓塞，很少见的同时合并心肌梗塞等原因胸部钝伤应给予长时间的心电图监视，CPK或是核医检查没有帮忙超音波对于心包填塞以及瓣膜受伤很有帮忙 若怀疑心脏钝伤则应给予中心静脉压监测心包填塞可能的征象：频脉、心音不清楚、颈静脉怒张、低血压、对于溶液复苏反应不佳。
19心因性休克心脏无法压缩足够的血液循环，维持适心脏无法压缩足够的血液循环，维持适当的组织灌流当的组织灌流低血容积性休克病人也可能产生心因性低血容积性休克病人也可能产生心因性休克，因冠状动脉灌流降低及心肌缺氧休克，因冠状动脉灌流降低及心肌缺氧 最后导致心肌抑制最后导致心肌抑制(myocardial(myocardial depressant factor,MDF)depressant factor,MDF)及乳酸释放及乳酸释放心肌梗塞、瓣膜闭锁不全、心律不整心肌梗塞、瓣膜闭锁不全、心律不整20心因性休克阻塞性情况阻塞性情况血流机械性阻塞，如心包填塞(若怀疑则CVP及紧急心脏超音波)及压力性气胸心包填塞的征象：频脉、心音不清楚、颈 静脉怒张、低血压、对于溶液复苏反应不佳可能产生低血容积性休克，因治疗性利尿剂的使用或组织间隙水种所引起(心脏帮浦活动不足及静脉郁血)21散布性休克 造成因素为：过敏性反应、血管的神经支配丧失、严重的败血症等 原因为血管张力不足，大量的血管扩张或称血管性休克2223神经性休克神经性休克 单纯的脑部受伤不会引起休克单纯的脑部受伤不会引起休克 应寻找其它可能的原因 脊椎性休克是因为交感神经张力的丧失。
典型的症状是：低血压但无频脉或是皮肤收缩，脉博压不会变窄24诊断性评估呼吸型态、监测呼吸型态、监测PaO2PaO2、PaCO2PaCO2CVPCVPLab:CBC/DC,e-Lab:CBC/DC,e-等等12 lead EKG12 lead EKG25心血管系统效应血液因素失常血液因素失常凝血、凝血、DICDIC是休克严重且会致死的合并症是休克严重且会致死的合并症溶解体在代谢性酸中毒会加速这些酵素在缺氧组溶解体在代谢性酸中毒会加速这些酵素在缺氧组织中活化织中活化网状内皮系统的阻滞降低清除细菌的能力网状内皮系统的阻滞降低清除细菌的能力血管活性物质血管活性物质儿茶酚胺、组织胺血管活性，多肽类缓肌肽儿茶酚胺、组织胺血管活性，多肽类缓肌肽(bradykinin)(bradykinin)、血管收缩素、心肌抑制因子、血管收缩素、心肌抑制因子(MDF)(MDF)26神经内分泌系统效应肾上腺、脑下垂体、代谢反应肾上腺、脑下垂体、代谢反应神经性反应神经性反应大脑代谢不足维持正常心智功能及意识大脑代谢不足维持正常心智功能及意识免疫系统免疫系统所有型态休克都严重抑制网状内皮系统以及对抗细菌的防卫机转2728肾脏系统效应尿液的产生及循环尿液的产生及循环正常1ml/min或60ml/hr，休克时很典型出现少尿或无尿微血管血压及肾丝球过滤微血管血压及肾丝球过滤早期肾衰竭为肾微血管的灌流不足，当全身血压回复时，肾的血管收缩仍会持续一阵子肾缺血肾缺血微循环微循环(microcirculation)(microcirculation)无法流到腹部脏无法流到腹部脏器，藉由适当的处置如大量液体给予确器，藉由适当的处置如大量液体给予确实可预防肾小管坏死实可预防肾小管坏死29呼吸系统效应呼吸衰竭仍是休克的死亡原因呼吸衰竭仍是休克的死亡原因呼吸性酸呼吸性酸/碱中毒碱中毒呼吸速率及深度增加呼吸速率及深度增加 碱中毒碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒30评估溶液流失以及出血的状况评估溶液流失以及出血的状况 第一級第二級第三級第四級出血量(毫升)7507501500150020002000出血量(比率)15%15%30%30%40%40%脈博(次/分)100120140血壓正常正常下降下降脈博壓正常或增加減少減少減少呼吸速率14202030304035尿量(毫升/小時)3020-305-15可忽略中樞神經/神智有點不安輕微不安不安或是混亂混亂或是無力給予溶液補充(3:1規則)CrystalloidCrystalloidCrystalloid and bloodCrystalloid and blood31对于溶液复苏的反应对于溶液复苏的反应 很快有反應短暫的反應沒有反應生命現象回復正常短暫改差，又回到血下降心跳上升都仍是異常估計出血少量(10-20%)中量以及進行中(20-40%)嚴重(40%)需要crystalloid外的物品不需要需要需要輸要輸血不需要可能需要立即輸血備血要配對血型符合便可緊急用血需要開刀治療可能需要非常需要早一點找外科醫師是是是32等张性晶类溶液等张性胶体溶液溶液0.9NacCl、Lactated Ringers solutionAlbuminPlasma protein fraction优点1.价钱便宜2.25量留在血管内其余平均分布至血管外有效恢复流失的量。
昂贵少量即可回复血管内液体容量缺血、严重贫血病人必须使用缺点不能够长期使用，过度扩张在肺、周围组织会造成水肿在急性发炎状态时会延长组织空隙的水肿情形33药物剂量效用dopaminedopamine1-5 mg/kg/min10-20mg/kg/min低剂量1-5 mg/kg/min增加血压维持重要器官供血流供应epinephrineepinephrine0.04-1mg/kg/min在其它血管收缩剂无用时使用Nor-Nor-epinephrineepinephrine2-100mg/kg/min强力血管收缩剂血压小于90mmHg使用dobutaminedobutamine2-20mg/kg/min保持心脏指数CI 2.4/L/min/m2 以上，增加心输出量及氧气输送34血管通路血管通路 遇外伤休克病患，应立即建立血管通路二条大管径的外围血管信道 白努力定律(Poiseuilles law)，流速与半径的四次方成正比，与长度成反比最佳的通路位置：前臂与antecubital 其它选择：中心静脉通路、隐静脉切开术以操作者的技术为主要考虑 紧急状况下：中央静脉通路并不适宜-无良好的固定、无良好的无菌、易有合并症。
应同时做检验以及备血，中央静脉通路后应照胸部X光35初始的溶液治疗初始的溶液治疗 一开始应使用等张溶液 首选溶液是：Ringers Lactate 次选溶液是：Normal Saline 一般给予剂量是成人：一至二公升，小朋友：20ml/kg 一开始的评估无法决定确实的溶液需求量 三比一定律：每流失一毫升的血液需补充三毫升的crystalloid 一面治疗一面评估病患的灌流状况，要比任何的评估都来得准确与重要36其它评估其它评估 尿量尿量 尿量标准是：成人是：0.5ml/kg/hr 儿童是：1ml/kg/hr 小于一岁：2ml/kg/hr 酸碱平衡酸碱平衡 低血容休克?呼吸快速?呼吸碱中毒?组织灌流不足?代谢性酸中毒若是因为复苏不足或是持续的出血所造成的持续性的酸中毒?应考虑外科治疗尽量不要使用碳酸氢钠37休克病人的治疗休克病人的治疗目标1.快速诊断休克状态及病因2.矫正初步异常(initial insult)3.治疗休克引起之次发变化4.维持重要器官之功能5.找出并矫正加重休克之原因38休克病人的护理问题休克病人的护理问题-1-1体液容积缺失体液容积缺失1.建立适当的输液管道维持cvp level2.补充血液制品3.给予升压剂使用4.伤口处理。
5.每小时监测生命征象变化6.每4小时监测血液常规检查7.详记液体输入及输出量以评估其平衡状况39休克病人的护理问题休克病人的护理问题-2-2组织灌注不足、气体交换障碍组织灌注不足、气体交换障碍1.Dobutamin1.Dobutamin维持维持Cardiac Output4L/minCardiac Output4L/min2.2.给予升压剂、维持适当姿势给予升压剂、维持适当姿势3.3.每小时评估意识状态及尿量改变每小时评估意识状态及尿量改变4.4.适当的氧气，鼓励深呼吸及咳嗽适当的氧气，鼓励深呼吸及咳嗽5.5.评估呼吸音维持呼吸道通畅评估呼吸音维持呼吸道通畅6.6.监测动脉血液气体分析监测动脉血液气体分析7.7.定时检查指端微血管再充盈时间定时检查指端微血管再充盈时间40休克病人的护理问题休克病人的护理问题-3-3组织灌流改变组织灌流改变/周边之主要护理措施周边之主要护理措施血液循环照顾血液循环照顾 氧气疗法氧气疗法神经系统监测神经系统监测 侵入性血液动力监测侵入性血液动力监测周边感觉处置周边感觉处置 身体摆位身体摆位酸碱处置酸碱处置 营养处置营养处置急救照护急救照护 皮肤监测皮肤监测颅内压监测体液颅内压监测体液/电解质的处置电解质的处置41酸碱不平衡酸碱不平衡1.1.监测动脉血液酸碱值监测动脉血液酸碱值2.2.需要时补充需要时补充NaHCO3NaHCO3以维持以维持pH7.35-7.45pH7.35-7.453.3.注意补充注意补充NaHCO3NaHCO3时勿与时勿与DopaminDopamin混合，而混合，而造成药物失去作用造成药物失去作用休克病人的护理问题休克病人的护理问题-4-442休克病人的护理问题休克病人的护理问题-5-5体温过低体温过低1.1.四肢加被盖保温四肢加被盖保温2.2.3.3.测量核心温度的变化，控制体温在测量核心温度的变化，控制体温在37.5-37.5-38.538.54.4.避免四肢用热水袋或电热毯避免四肢用热水袋或电热毯43休克病人的护理问题休克病人的护理问题-6-6高危险性感染高危险性感染1.1.在初期先给广效的抗生素使用在初期先给广效的抗生素使用2.2.细菌培养细菌培养3.3.避免不必要的侵入性检查或治疗避免不必要的侵入性检查或治疗4.4.严格遵守无菌技术。
严格遵守无菌技术5.5.各管路如有炎症反应时，拔除更换、送各管路如有炎症反应时，拔除更换、送细菌培养细菌培养6.6.监测体温变化，维持体温在正常范围监测体温变化，维持体温在正常范围44休克病人的护理问题休克病人的护理问题-7-7焦虑焦虑1.1.与病人建立互信的人际关系与病人建立互信的人际关系2.2.尽可能满足病人的需求尽可能满足病人的需求3.3.执行检查及治疗前予以解释说明执行检查及治疗前予以解释说明4.4.需要时请家人陪伴，以增加安全感需要时请家人陪伴，以增加安全感5.5.如有经济问题可转介社工帮忙如有经济问题可转介社工帮忙45休克病人的护理问题休克病人的护理问题-8-8体温过高体温过高/个体体温升高至超过正常范围个体体温升高至超过正常范围主要之护理措施主要之护理措施#Bathing#Fever Treatment#Bathing#Fever Treatment#Environmental Management#Environmental Management#Heat Exposure treatment#Heat Exposure treatment#Hemodynamic Regulation#Hemodynamic Regulation#Infection Protection#Infection#Infection Protection#Infection ControlControl46休克病人的护理问题休克病人的护理问题-9-9低效性呼吸形态低效性呼吸形态/个体吸气和吐气的速率、个体吸气和吐气的速率、深度、时间、节律或胸部扩张形态不能深度、时间、节律或胸部扩张形态不能打到充分换气的状态打到充分换气的状态1.1.气管通道的处置气管通道的处置/呼吸监测呼吸监测/氧气疗法氧气疗法2.2.有效的咳嗽增进有效的咳嗽增进3.3.机械性换气机械性换气/呼吸机戒断呼吸机戒断4.4.47休克病人的护理问题休克病人的护理问题-10-10心输出血量减少心输出血量减少/无法满足身体组织的需要无法满足身体组织的需要之状态之状态1.1.血液动力调节血液动力调节2.2.酸碱之处置酸碱之处置3.3.氧气疗法氧气疗法4.4.休克处置休克处置48谢谢聆听谢谢聆听敬请指教敬请指教49。