单击此处编辑母版标题样式,,,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,头面部疼痛,首都医科大学宣武医院神经内科,,一、头痛,头痛是内科系统疾病中的常见的症状，它可以是单一疾病，也可以是躯体某些器质性疾病的信号或并发症并在门诊所有就诊病人中可占到40%之多其中最常见到的是偏头痛和紧张型头痛一）头痛的解剖学基础,1.颅外对疼痛敏感的结构,a.颅外动脉，,b.颅外肌肉，,c.颅外末梢神经,d.颅外骨膜头痛的解剖学基础,2.,颅内对疼痛敏感的结构,a.血管，主要是脑膜动脉（其中一营脑膜中动脉最敏感），脑底动脉环，静脉窦及其引流的皮质静脉；,b.脑膜，硬脑膜对疼痛的敏感程度因部位而异；,c.神经，主要为三叉神经、面神经、舌咽神经及迷走神经、颈1~3脊神经的分支二）头痛的发病机理,1.血管病变,a.血管被牵拉、伸展、挤压、移位，,b.动脉扩张,c.静脉扩张，,d.血管炎症2.脑膜受刺激，脑膜本身炎症或炎性渗出物，出血性疾病的血液刺激脑膜，脑水肿、颅高压牵拉脑膜均可引起头痛；,,,（二）头痛的发病机理,3.肌肉病变，头颈部肌肉，有精神因素、炎症、外伤引起；,4.神经病变，如三叉神经痛、枕神经痛等；,5.血管活性物质,6.功能性或精神性头痛，如神经症、抑郁症等。
7.中枢神经系统异常放电，主要指头痛型癫痫三）头痛鉴别诊断的一般思路,,头痛的诊断及鉴别诊断中仔细的问诊是非常重要的在询问病史的同时应注意病人的表情和举止行动，以判断患者是否可能有全身疾病，并在此基础上进行仔细的临床检查，包括一般体格检查，神经系统检查，精神方面的检查、五官检查，必要的辅助检查，也是非常必要的，如：CT、MRI、DSA、脑脊液检查等一）病史采集及体检过程中的注意事项,1.,头痛发生的速度：急性头痛、慢性头痛、复发性头痛；,2.头痛的部位：一般颅外病变头痛部位多与病灶一致或位于病灶附近，头颅深部病变头痛部位与病灶不一定一致，但疼痛多向病变同侧放散；,3.头痛发生的时间和持续时间,,病史采集及体检过程中的注意事项,4.头痛的程度：头痛程度不能反映疾病的轻重，两者之间无平行关系5.头痛的性质：多无特异性；,6.头痛的伴随症状：,7.头痛的诱发、加重和缓解因素；,8.头痛的周期性,,（,二）排除全身性疾病引起的头痛,1.心血管系统疾病：如高血压、高血压脑病；,2.急性感染性疾病：如细菌、病毒及寄生虫感染，尤其伴发热时常出现头痛；,3.血液病：贫血、白血病等，尤其是白血病侵润脑膜或合并颅内出血时；,4.内分泌及代谢性疾病；,5.变态反应性疾病；,6.外源性中毒；,7.物理因素,,（二）排除眼、耳、鼻、咽喉及口腔等 五官引起的头痛,1.眼源性：如屈光不正、青光眼、斜视等；,2.耳源性：如急性及慢性化脓性中耳炎等；,3.鼻源性：急慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻中甲肥大或偏曲等；,4.咽喉源性：急慢性喉炎、鼻咽癌转移；,5.口腔、颌面部疾病：牙髓炎、颞颌关节疾病等。
三）排除颅内器质性病变引起的头痛,1.颅内感染；,2.颅内占位病变；,3.颅脑外伤；,4.脱髓鞘病变常见的头痛,2周内的急性头痛：脑卒中、颅内感染、高血压脑病、非偏头痛性血管性头痛、腰穿后低颅压性头痛、急性青光眼等2~12周内的慢性头痛：颅内占位、紧张性头痛、脑神经痛、良性颅内压增高等三月以上的头痛：偏头痛、丛集性头痛、颈椎病所致的头痛和鼻窦炎二、头痛的鉴别诊断,（一）偏头痛,偏头痛是一种反复发作的严重头痛为特征的慢性疾病，通常为单侧、搏动性头痛，经常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声和一系列的症状偏头痛是人类最常见的疾病之一，大约,10%,的人患有偏头痛1.偏头痛的病因与发病机制,(1),发病机制,a.血管学说：发病时血管先收缩，继之剧烈扩张，约2~4小时后恢复正常b.神经学说：脑功能紊乱始于枕叶，以2~6mm/秒的速度向前推进并漫及全头部，可解释视觉先兆和头痛，成为扩散性皮质抑制现象c.神经元性炎症反应学说：认为不明原因的刺激物刺激三叉神经，是三叉神经末端释放化学物质如P物质，导致局部炎症性反应和血管舒张激发头痛d.血管神经联合学说：认为各种不同刺激物可影响皮层、丘脑、下丘脑，然后刺激脑干。
脑干的兴奋导致局部炎症反应，另一方面促使血小板释放5-羟色胺（5-HT），促使5-HT浓度下降，抗疼痛的作用减弱，导致头痛加重2.临床表现,(1)前驱症状：在偏头痛发作前一天或数天，有些病人会有一些异常现象如怕光、怕声、情绪不稳定、困倦、双下肢水肿等2)先兆症状：持续约20~30分钟，主要是视觉症状，如眼前闪光、冒金星、水波纹、城垛形、视野缺损等有少数病人只有先兆而不头痛2.临床表现,(3）头痛症状：在先兆症状消失后出现剧烈头痛，位于一侧，呈搏动感、烧灼感，逐渐蔓及全头部，伴有恶心、呕吐、畏光、畏声病人愿意在黑暗的室内休息，睡觉后多数病人症状可以缓解，头痛可持续4~72小时4）后遗症状：发作中止后，病人感到疲劳、无力、食欲差，1~2天后好转3.偏头痛的诊断,,(1)先兆性偏头痛：又称普通型偏头痛，单纯型偏头痛表现为自发的、复发性头痛发作，持续4~72小时典型特征是局限于单侧的搏动性头痛，程度为中度或重度，可因日常躯体活动而加重，伴恶心、怕声和畏光1)先兆性偏头痛诊断标准,1.头痛至少有5次发作符合下述2-4项标准；,2.头痛发作持续时间4~72小时（未经治疗或治疗无效者）；,3.头痛至少具有下列特点中的两项：,a.,,局限于单侧；,b.,,搏动性；,c.,,程度为中度或重度（日常活动可因头痛首先或,停止）；,d.,,因上楼梯或其它类似日常躯体活动而加重。
4．头痛期至少具有下列中的一项：,a.,,恶心和/或呕吐；,b.,,畏光和畏声；,5．至少有下列中的一项：,a.,,病史、体检和神经系统检查不提示症状性头痛；,b.,,病史和/或体检和/或神经系统检查提示症状性头,痛，但可悲适当的检查排除；,c.,,有症状性头痛的表现，但偏头痛首次发作与症状性头痛在时间上无明确的关系2）有先兆性偏头痛,,有先兆偏头痛又称典型偏头痛、经典型偏头痛、复杂型偏头痛，为自发性、复发性头痛，表现为可明确定位于大脑皮层或脑干的神经系统症状，通常经5~20分钟逐渐发生，持续时间通常少于60分钟头痛、恶心和/或畏光，在神经系统先兆症状之后接着发生，也可有不到1小时的无症状间歇期头痛常持续4~72小时，但也可完全不出现头痛3）有先兆性偏头痛诊断标准,,1.,,至少有两次符合第2项发作；,2.至少具有下列4项特点中的3项；,a.,,有1种或多种完全可逆的先兆症状，表现为局灶性的大脑皮层和/或脑干的功能障碍；,b.,,至少有一种先兆症状逐渐发生，持续时间超过4分钟，或有2种以上症状连续发生；,c.,,先兆症状持续时间不超过60分钟，如果先兆症状超过1种，症状持续时间则相应增加；,d.,,头痛发生在先兆之后，间隔时间少于60分钟（头痛可以在先兆之前或与先兆症状同时发生）；,3．,,至少具有下列各项中的一项（同无先兆偏头痛诊断标准中,的第5项）；,a.,,病史、体检和神经系统检查不提示症状性头痛；,b.,,病史和/或体检和/或神经系统检查提示症状性头痛，但可被适当的检查排除；,c.,,有症状性头痛的表现，但偏头痛首次发作与症状性头痛在时间上无明确的关系。
3）其它类型的偏头痛：,1．基底动脉型偏头痛：其先兆源自脑干或双侧枕叶，有下列2个或2个以上的症状，包括视觉症状、构音不清、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、共济失调、意识障碍等2．眼肌麻痹性偏头痛：反复头痛发作伴眼肌麻痹，条件是至少2次以上发作，头痛与颅神经,Ⅲ、Ⅳ及/或Ⅵ麻痹相重叠，已除外鞍旁病变3),特殊类型的偏头痛,3．视网膜型偏头痛：至少发作2次，反复单眼出现盲点或单眼盲持续1小时内，眼症状后出现头痛的时间不超过1小时，但头痛也可先于眼症状出现并已除外眼和血管病变4．儿童周期型综合征：可能是偏头痛的预兆、或与偏头痛有关⑴儿童期良性阵发性眩晕：常为健康儿童突然出现短暂的眩晕发作，其他神经系统检查正常，脑电图正常⑵儿童期交迭性偏瘫：婴儿双侧肢体交迭性偏瘫，伴其它阵发性症状及智力障碍①发病在18个月以前，②双侧反复偏瘫发作，③其它阵发性症状如强直性发作、肌张力异常、舞蹈手足徐动样运动，或其它眼肌运动异常、自主神经障碍、可伴随偏瘫出现或单独出现，④有精神或神经系统症状二）,紧张型头痛,,以往曾称为紧张性头痛、肌收缩性头痛、精神肌肉性头痛、,应激反应性头痛、,普通性头痛、,原发性头痛,及功能性头痛。
临床特点如下：,,,紧张型头痛的,临床特点,,1．头痛部位：大多数位于双侧颞侧、额顶、枕部及/或全,头部，可扩散至颈、肩、背部2．,,头痛性质及程度：呈压迫束带感、麻木、胀痛、钝痛；,轻、中度，虽有时可影响日常生活，但很少因痛而卧床,不起3．,,头痛持续时间：可呈发作性或持续性，常伴整日头,痛4．,,伴随症状：可因头痛、焦虑而失眠；很少伴恶心、,呕吐，畏光、畏声5．,,诱因：可因疲劳而加重一般认为引起紧张型头痛的主要原因是长期精神过度紧张与疲劳、焦虑、抑郁或强烈刺激引起的高级神经活动紊乱所致三）丛集性头痛,,,曾被称为组织胺性头痛发病年龄在20~30岁，很少在10岁前发病男性多于女性，男女之比为6：1丛集性头痛的临床特点,,1．,1.,头痛部位：在丛集期，每次发作绝大多数患者的疼痛总是在同一侧源于眼眶、扩展到同侧前额及涅步，也可扩展到面、下颌、颈、肩2．,2.,头痛性质及程度：呈深部钻痛、爆裂样、刀剜样疼痛其程度远较偏头痛为剧烈患者往往辗转不安，来回走动，敲打疼痛部位，甚至以头撞墙与偏头痛患者喜静卧卧室、不敢活动完全相反3．,3.,头痛发作方式与持续时间：发作突然，无前驱症或前兆症状持续,15~180分钟，一般30~120分钟。
常在发作开始2~15分钟达高峰丛集性头痛的临床特点,4.,发作频度与周期：发作频度从隔日一次至每日发作数次一般为每日发作1~2次发作常可很有规律的在同一时间出现约半数患者的发作发生在夜间，常在睡眠后1小时发作，常因剧痛而惊醒丛集期通常持续约2周至3月；间歇期一般为6~18个月5.伴随症状：病侧面部潮红、结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、出汗、眼睑水肿，约10% 患者可出现瞳孔缩小，伴或不伴眼裂变窄6.诱因：丛集期，头痛可被酒、硝酸甘油、组织胺等诱发，此外精神紧张、疲劳、温度剧变、某种食物也可诱发，其中以酒精和精神紧张最为密切三、头痛的治疗,（一）偏头痛,1.预防性治疗：目的在于预防偏头痛发作.,,预防性治疗的指征：,（1）,,每月偏头痛发作3次或以上；,（2）,,每次发作〉48小时；,（3）,,头痛剧烈影响工作、学习和生活；,（4）,,急性发作治疗效果欠佳；,（5）,,先兆持续时间较长；,(6) 急性期治疗有严重副反应1.预防性药物,（,1）,,β,受体阻滞剂：国内常用心得安有效率50%，有心动过缓、失眠、眩晕、支气管痉挛等副反应，哮喘病人禁用选择性及肾上腺素能阻滞剂如阿替洛尔、倍他乐克等效果更理想。
2）,,钙离子拮抗剂：对偏头痛频繁发作而又有先兆者更适合，如尼莫地平、氟桂利嗪等钙离子拮抗剂预防偏头痛的机理是：药物对脑血管的扩张作用可抑制脑血管收缩；偏头痛发作时脑缺氧，钙离子拮抗剂有保护作用3）,,苯塞啶：为5-HT2A受体拮抗剂，也可拮抗5-HT1受体，使脑血管收缩，但服药后第1~2周内嗜睡明显，长期服用使体重增加4）,,抗癫痫药：如苯妥应钠和丙戊酸钠，国外报道对预防偏头痛有效，国内很少应用抗抑郁药：如单胺氧化酶抑制剂苯乙肼，三环类的多虑平、阿米替林等，对发作频繁的偏头痛合并紧张性头痛着有效2.急性期治疗,1.止痛药：如去痛片、散利痛、泰诺、百服宁等，用于急性期2,,镇静药：如苯二氮卓类科促使病人镇静、入睡、醒后偏头痛即可缓解3.麻醉药品：如杜冷丁、强痛定、二氢埃托啡、可待因等，立刻止痛效果较好，但久服可成瘾4．非甾体类止痛药：如布洛芬、吲哚美辛、双氯灭痛等都有止痛效果，但胃肠道反应较多，有溃疡病史禁用5．,,麦角类：最常用麦角胺咖啡因，在先兆期或头痛初发时服用可以控制剧痛发作副反应有恶心、呕吐、周围血管收缩等，经常服用可引起高血压和肢体缺血性坏死6．曲坦类：常用药物有舒马曲坦、佐米曲坦等。
舒马曲坦即英明格，是90年代推出的产品，是5-HT受体激动剂，可引起脑血管收缩，服用后偏头痛可在半小时内缓解副反应有恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑等，但此药价格较贵，较难推广佐米曲坦即佐米格，最近推出的新药，该药口服吸收较快，服后1小时血药浓度达高峰，口服剂量2.5mg/次，1小时之内可缓解头痛2.紧张型头痛的治疗,典型的紧张型头痛可应用一些抗焦虑、抑郁药，如马普替林，百忧解等，,部分病人可应用一些安定类药物，如安定，硝基安定、罗拉等止痛药：如对氨基乙烯吩、非类固醇抗炎药3.从集型头痛,预防性治疗可应用麦角胺及碳酸锂、强的松等急性期可每日四次服用二氢麦角胺，同时加用舒马普坦和4%的利多卡因鼻腔麻醉等。