表十1-1：我的姓名性别民族照 片（学校盖章）曾用名籍贯出生年月入校时间加入少先队情况年 级统编学号监护人姓 名称谓工作单位家庭地址联系学籍变动记载转学日期及原因 年 月 日因 由 学校转入 学校班主任： 年 月 日因 由 学校转入 学校班主任：休学复学日期及原因 年 月 日因 于 年 学期休学班主任： 年 月 日复学 插入 年级 班班主任：留级（退学）日期及原因 年 月 日因 留级（退学）于班小学年级班主任： 年 月 日因 退学 班主任：请大家认识我我参加的社会实践活动学校： 姓名： 统编学号：姓名性别出生年月第（）学年时间活动内容及效果组织者合计时间班主任（签章）第（ ）学年时间活动内容及效果组织者合计时间班主任（签章）第（ ）学年时间活动内容及效果组织者合计时间班主任（签章）学生学业登记及出勤表学校： 姓名： 统编学号：第（）学年上学期语文数学英语品与生与（社）科学综合实践信息技术音乐体育美术劳动迟到（次）早退（次）病假（次）事假（次）旷课（节）下学期语文数学英语品与生与（社）科学综合实践信息技术音乐体育美术劳动迟到（次）早退（次）病假（次）事假（次）旷课（节）第（）学年上学期语文数学英语品与生与（社）科学综合实践信息技术音乐体育美术劳动迟到（次）早退（次）病假（次）事假（次）旷课（节）下学期语文数学英语品与生与（社）科学综合实践信息技术音乐体育美术劳动迟到（次）早退（次）病假（次）事假（次）旷课（节）第（）学年上学期语文数学英语品与生与（社）科学综合实践信息技术音乐体育美术劳动迟到（次）早退（次）病假（次）事假（次）旷课（节）下学期语文数学英语品与生与（社）科学综合实践信息技术音乐体育美术劳动迟到（次）早退（次）病假（次）事假（次）旷课（节）请看我的平时表现学校： 姓名： 统编学号：时 间突出表现或严重违纪行为备注记录人注：记录入表的“突出表现”包括“学生特长发挥、发明创造”、 “作品发表、活动竞赛、优秀品行、表彰奖励”等，在某一好的发明中有突出表现、贡献或成果等；“严重违纪行为”必须是受学校某种处分才记录入表。
学生综合素质评价评定表学校： 姓名： 统编学号：项目序号分值评 定 内 容（ ）年级（ ）年级（ ）年级上学期下学期上学期下学期上学期下学期自评互评综合自评互评综合自评互评综合自评互评综合自评互评综合自评互评综合道德品质(1分)1爱国爱家乡尊重国旗、国徽、国歌；了解国情、有民族自尊心、自豪感；关心政治时事，关心家乡发展2勤学上进明确学习目标，有进取心，勤奋好问，敢于发言3诚信礼貌对师长有礼貌、孝敬父母；与同学友好相处；诚实守信，不作弊；不做损人利己的事公民素养(1分)4社会责任感积极参加力所能及的公益活动；积极参加社区服务活动；关心社会和他人5自尊、自律追求进步；能正确对待自己，有错即改；有较强的自理能力；有规则意识、遵纪守法；抑制不良诱惑6环保意识了解环保知识，珍爱并有善待自然物；积极参加环保活动；维护环境卫生学习能力(1分)7兴趣与态度积极参与学习活动；自觉完成作业，有良好学习习惯8能力与方法制定有效的学习计划；善于提出问题和解决问题9学习效果平时学习关键性作业成绩交流与合作(0.5分)10团队精神积极参加集体活动；为实现集体目标作出努力。
11沟通与分享能评价和约束自己的行为；尊重理解他人；善于和他人合作、交流和分享运动与健康(1分)12体质与健康体育课考核成绩合格；《健康标准》达标；良好的心理素质13健康生活积极参加体育锻炼；没有不良嗜好；卫生习惯好审美情趣(0.5分)14审美情趣言行、仪表符合小学生行为规范；健康的审美意识、艺术感受和鉴赏能力15艺术活动与表现艺术（或音乐美术）课成绩合格；积极参加各种艺术活动；创造表现美学期评价总分、等级学生品性表现评定表学校： 姓名： 统编学号：第（）学年上学期学生自评： 签名： 年 月 日班主任语评：签名： 年 月 日下学期学生自评： 签名： 年 月 日班主任语评：签名：赵伏春 年 月 日第（）学年上学期学生自评： 签名： 年 月 日班主任语评：签名： 年 月 日下学期学生自评： 签名： 年 月 日班主任语评：签名： 年 月 日第（）学年年上学期学生自评： 签名： 年 月 日班主任语评：签名： 年 月 日下学期学生自评： 签名： 年 月 日班主任语评：签名： 年 月 日学生毕业成绩、综合素质等级评定表学校： 姓名： 统编学号：年级学年评定等 级评价主体（签名）班主任（签名）校长签名备注一年级二年级三年级四年级五年级六年级毕业成绩（以等级呈现）语文数学英语品与生与（社）科学综合实践信息技术音乐体育美术劳动兴趣特长奖惩情况毕业总等级毕业评语班主任（签名） 年 月 日 中华人民共和国预防性健康检查 编号：学 生 健 康 检 查 表 学生 级 班 建表日期 姓名 性别 年龄 民族 家庭住址 体检日期 年级项目形态身高（m）坐高（m）体重（kg）胸围（cm）外科脊柱平足视力左眼右眼沙眼五 官鼻病齿扁桃体耳左右内科既往史心肺肝脾机能血压（mmhg）脉膊（次/分）乙肝表面抗原胸透备注渠 县 疾 病 预 防 控 制中心学 生 离 校 留 存 表学校： 学生 小学 姓 名性别出生年月籍贯 省 市 县照片曾用名家庭住址入学时间何时何地入先队身体状况在校任职情况家长姓名称谓工作单位号码学生毕业成绩记载语文数学英语吕与生与(社)科学音乐体育美术劳动综合素质评定等级体 育达 标视力左右主要奖惩记 载毕业（离校）鉴定毕业证号学号班主任签名毕业时间毕 业后去向档案转入处自带 (邮寄)签名转档时间离校原因。