脑卒中中危、高危人群随访表随访单位名称:随访人员：本次调查时间:联系：年 月 日、基本信息1.1人口学信息姓名： 性别| : 1-男2-女民族： 族身份证号：|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_U_|_U_|随访轮次：| _ | 6个月 |_| 12个月1.2本次调查时状态调查方式：| _|面对面|_|（限中危人群随访及高危人群6个月时随访） 本次调查是否为被调查者本人：| _|是|_|否，提供信息者与被调查者之间关系：|_|父母|_|配偶|_|子女|_ |兄弟姐妹L其他： 是否失访：| _|否|_|是，失访原因:|_|失去联系|_|拒绝参加调查|_|其他： 是否死亡：| _|否| |是，死亡时间：| | | | |年| | |月| | |日| | |时| | |分死亡原因：| |脑卒中（| |出血性脑卒中 | |缺血性脑卒中L」不详）| _ |冠心病| _ |恶性肿瘤| -|呼吸系统疾病| _ |损伤和中毒| _|其他： | _ |不详二、随访期间生活方式 2.1生活方式运动：| — |经常运动（相当于快步走的中等强度运动，且每周23次、每次230分钟，包含中度、重度体力劳动者）|_|缺乏运动（不符合上述经常运动标准者）|—|是| .|少量饮酒|_|经常大量饮酒（白酒23次/周，每次22两）|」偏淡 |_|适中|_|偏素 |_|均衡吸烟：| _|否饮酒：| |不饮酒口味：|荤素：||偏咸|偏荤吃蔬菜（每日食用6两蔬菜）：—25天/周| _|3-4天/周|__|<2天/周吃水果（每日食用4两水果）：上25天/周||3-4天/周||<2天/周三、随访期间主要病史及控制情况3.1脑血管病随访期间有无新发脑血管病事件：| _|无|_|有：发病次数：次随访期间第一次发病时间：| | |主要诊断：| 一|脑梗死| _|脑出血| |蛛网膜下腔出血| . |短暂性脑缺血发作（TIA）住院期间是否接受康复治疗：| _ |否|_|是出院后是否接受康复治疗：| _,|否| _ |是（注：两次发病时间应相隔28天以上，如有二次及以上发病者，请单独记录）MRS评分（卒中患者12个月随访必填）评估时间：|_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 评估人: 选项（单选）评分值_ |兀土无症状0_|尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1_|轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活2-中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3_|重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求4|_|严重残疾，持续卧床、二便失禁，需持续护理和关注，日常生活完全依赖他人53.2心脏病随访期间是否新发心脏病：| |无| |有，首次确诊时间：| | | |_.|年心脏病类型：| |冠心病（| |心绞痛、| |心肌梗死、| |无症状冠脉狭窄）| |房颤（| |阵发型| |持续性| |未知）|_|瓣膜性心脏病|_|其他（ ）_|具体不详如果有房颤（包括既往及本次随访期间新发现的房颤患者）：是否服用抗栓药物：|_|否 |_ |是，用药品种：|_|华法林 |_|新型抗凝剂 |_|阿司匹林|_|氯毗格雷|_. |其他用药情况：|_|规律 |_|不规律3.3高血压随访期间新发现有高血压：|_,|否|_|是，确诊时间：|_|_,|_」_|年如果有高血压（包括既往及本次随访期间新发现的高血压患者），是否服降压药：|_|否|_|是，用药种类：|_|利尿药 |_|钙拮抗剂|_悟受体阻滞剂 |_|a受体阻滞剂|_|a，p 受体阻滞剂 |_|ACEI |_ |ARB |_| 其他用药情况：||规律| |不规律血压控制情况：|_|达标|_|不达标 |_|不清楚3.4血脂异常随访期间是否新发现有血脂异常：|_|否|_|是，确诊时间：|_|_|_|_|年血脂异常类型：|_|高胆固醇|_|高甘油三酯|_|高LDL-C|_| 低 HDL-C |_| 不详如果有血脂异常（包括既往及本次随访期间新发现的血脂异常患者），是否服用调脂药：|_|否_|是：_|他汀类 _|OH特类 _|其他3.5糖尿病随访期间是否新发现有糖尿病：|_|否|_|是，确诊时间：|_|_|_|_|年如果为糖尿病患者（包括既往及本次随访期间新发现的糖尿病患者），是否应用降糖药：|_|否|_|是：|_|服降糖药 |_|胰岛素|_|其他血糖控制情况：|_|基本达标|_|未达标|_|不清楚四、体格检查（高危人群12个月随访必做）4.1 一般体征检查时间：|_|_|_|_身高： cm腰围： cm|年| |体重:颈围:一|月 |_|_|日 kg BMI： cm(kg/m24.2血压（同侧，测量2次）测量时间：|_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日第一次，收缩压SBP： mmHg 舒张压DBP： mmHg第二次，收缩压SBP： mmHg 舒张压DBP： mmHg脉搏： 次/分脉搏： 次/分4.3心脏听诊检查时间：|_|_|_|_|年|_|_心脏杂音：|_|无 |_|有心 律：| |整齐| |不齐一| 月 | —|—|日五、实验室检查（高危人群12个月随访必填）5.1血糖检查时间：I _I _ I_I _|年| _ |_|月| _|_|日，空腹血糖：mmol/L5.2血脂检查时间：|_|_|_|_|年|| |月||_|日甘油三酯：mmol/L，胆固醇：mmol/L低密度脂蛋白胆固醇：.—_mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：__ mmol/L。