精品文档珠海市第二人民医院三级医师查房督导评分细则及检查登记表检查科室床号住院号被查住院医师主治医师主（副主）任医师项目评价督导内容分值质 量要 求评 价标准存在问题实得分指标一般项目1包括姓名、性别、年龄等12 项缺二项或空1 项扣 0.1 分主诉1规范正确、重点突出、简明，不规范扣 0.5分，不简明扣0.5 分，反映疾病特征，能导出第一诊断不能导出第一诊断不得分现病史：反映发病情况、 主要症状及发展变化、病史（包括伴随症状、诊疗经过及结果等一般情况变化，现病史：内容不完整，每缺1 项扣 0.2 分，与主鉴别诊断有关的阳性或阴性资料， 仍需治疗的现病史、既诉不一致扣1 分，缺乏条理性扣 0.2 分，内容欠3其他疾病情况既往史：一般健康情况、疾病（一）往史、其他准确扣 0.2分，记录错误不得分既往史及其他1、史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过病病史）病史：遗漏或错误每项扣0.5 分住院记录敏史其他病史：个人史、婚育史、月经史、历质家族史量记录系统条理，无遗漏重要体征，无遗漏与鉴遗漏重要体征扣 0.5 分，遗漏相关阴性及检查结20体格检查3别诊断有关的阴性体征， 必须书写专科检查的果每处扣 0.5分，缺乏条理性扣 0.5 分，体征记分科别及有专科情况。
录错误每处扣0.5 分，专科情况未记录扣1 分辅助检查1入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及院前检查无记录或记录错误不得分入院诊断1要求诊断规范、完整、顺序合理诊断不规范扣0.5 分，顺序不合理扣 0.5分，诊断错误不得分在入院 8 小时内完成，项目完整齐全，病例特未及时完成不得分未能反映病例特点每处扣0.5 分，诊断依据不充分扣0.5 分，鉴别诊断思2、首次病程记录4点突出，诊断依据充分、完整，鉴别诊断思路路不清晰扣0.5 分，诊疗计划不符合病情扣0.5清晰，诊疗计划有针对性、符合病情项目（二）查房质量30分精品文档入院和手术后前 3 天每日至少1 次病危者根据病情变化随时记录，每天至少1 次记录病未按要求记录或缺陷每次（处）扣0.2 分，、使3、病程记录6情变化、医嘱并分析、检查结果并分析、诊断用药物无指征、无分析扣1 分修改确定的理由、抢救、手术、危重患者家属谈话、阶段小结、交接班等记录评价督导内容分值质量要求评 价标准存在问题实得分指标主治医师2在入院 48 小时内完成未完成不得分1、查房时间主（副主）3在入院 72 小时内完成未完成不得分任医师人员2人员到齐，站位规范。
人员未到齐扣0.5 分 ，站位不规范扣0.5 分准备情况2病案、有关检查报告单、器材缺 1项扣 0.5分2、现场查房着装2工作服整齐、清洁无穿工作服不得分，无戴帽子扣0.5分，衣帽不整洁扣 0.5 分，无佩带胸卡扣0.5分内容5一般项目、主诉、病史、体征、辅助、诊断、缺 1 项扣 1 分，每项不完整扣0.5分目前情况与治疗3、病史汇报条理性1病史汇报条理清晰缺乏条理性扣1 分检查方法2方法规范 , 按系统检查，专科情况系统、详细不规范扣 0.5分，无条理扣0.5 分 , 专科扣 0.5分4、体格检查内容5无遗漏阳性体征、与鉴别诊断有关阴性体征遗漏之处扣 1 分下级医师2针对本疾病提出相关问题无提出问题不得分，无针对性扣1 分5、提出问题上级医师作解释，并提出思考性或启发性问上级医师4无解释不得分，无问题扣2 分三）指导质量50分项目精品文档诊断及分包括病因、病理、解剖、功能、并发症和其他诊断不规范扣 1 分，不完整缺 1 项扣 0.2分诊1、诊断8诊断，主次分明、讲解诊断依据：条理清晰、断错误不得分，主次不当扣0..5分，诊断依据析依据充分不充分每处扣 0.2分，无条理扣0.2 分。
2、鉴别诊断鉴别诊断4列出 1—2 个疾病，讲解支持点与不支持点无鉴别不得分，无讲解支持点与不支持点各扣1及分析分3、治疗方案治疗方案6按病历要求内容，符合诊疗常规无具体方案不得分，遗漏1项扣 1分及分析4、具体用药用药及分8药物使用的合理性使用不合理每处扣1 分析5、具体辅查辅查及分4辅助检查的合理性不合理辅助检查扣1 分析评价督导内容分值质量 要 求评价标 准存在问题实得分指标6、督促检查病历评价4病历完成的及时性、质量未及时完成不得分，有缺陷未修正每处扣1 分下级医师工治疗不合规范每处扣1 分、治疗、辅查未及时完作治疗、辅查4治疗和检查方案是否符合诊疗规范、及时完成成每次扣 1 分7、补充修正3下级医师在汇报病历、 体格检查及诊疗等有存无补充、修正，每处扣1 分在错误或遗漏，要求补充、修正8、理论指导、新技术、新6有临床经验介绍，理论知识讲解，新技术、新每缺 1点扣 2分观点观点的阐述或应用9、小结3高度概括本次查房，提出重点解决的问题无小结不得分，无重点扣2 分合 计 100 ————————— ——————————检查日期： 年 月 日 检查人签名：.精品文档.精品文档珠海市第二人民医三级医师查房制度督导检查评分登记表被查住院医师 主治医师 （副）主任医师被查科室 病人床号 住院号项 目评价指标分值存在问题与扣分实得分（一）1、住院记录10病历2、首次病程记录4质量20 分3、病程记录61、查房时间5（二）查2、现场查房6房质3、病史汇报6量304、体格检查7分5、提出问题61、诊断82、鉴别诊断43、治疗方案6（三）指4、具体用药8导质5、具体辅查4量6、督促检查下级医508师工作分7、补充、修正38、理论指导69、小结3总 分100.精品文档检查日期 年 月 日 检查者签名.。