调查表— 董事、监事、高管、核心技术人员（适用董、监、核心技术人员） 湖南省农广农业装备有限公司（下称“公司”）聘请国海证券股份有限公司 大成（长沙）律师事务所进行全国中小企业股份系统股权挂牌交易（“新三板”） 相关准备工作，根据有关法律法规的规定及中国证监会要求，国海证券股份有限 公司、大成（长沙）律师事务所需对公司的相关情况进行全面、详尽的尽职调查， 盼填表人予以理解、配合，本表所涉内容仅用于公司申报全国股份系统股权挂牌 交易所用一、被调查人基本情况调查表姓名性别出生年月国籍学历现在公司任职领薪单位及社 保缴纳单位是否与公司签订 劳动合同身份证号码职称是否用境外永久居留权（如有，请填写国家名称）填表人直接持有公司股份情况持股数量持股比例抵押冻结情况填表人间接持有公司股份情况（另请提供间接持股证明作为本调查表附件）持有人姓名持股数量（换算后）持股比例（换算后）抵押冻结情况填表人直系亲属直接持有公司股份情况持有人姓名持股数量持股比例抵押冻结情况填表人直系亲属间接持有公司股份情况（另请提供间接持股结构图作为本调查表附件）持有人姓名持股数量（换算后）持股比例（换算后）抵押冻结情况是否是国家公务员，是否为行政事业单位的党委委员或 在行政事业单位担任领导职务是否具备和遵守《公司法》等法律、法规及规范性文件 及公司章程规定的担任（董事、监事、高级管理人员） 的资格和义务是否存在违反法律法规规定、所兼职单位规定的任职限 制与公司的股东、公司其他现任董事、监事及高级管理人 员是否存在亲属关系或其他关联关系是否能够根据《公司法》等法律、法规及《公司章程》 的规定依法履行职责和依法开展经营活动是否存在直接或间接投资或经营与公司存在相同或相似 业务的其他企业的情形是否在与公司相同或相似业务的企业任职是否被公开认定为不适合担任上市公司董事、监事和高 级管理人员是否无法确保在任职期间投入足够的时间和精力于公司 事务，切实履行董事、监事、高级管理人员应履行的各 项职责最近三年至今（2014年1月1日至本调查表填写日）是 否存在下列情形：（1） 被中国证监会采取证券市场禁入措施尚在禁入 期的；（2） 受到中国证监会行政处罚，或者最近一年内受 到证券交易所公开谴责；（3） 受证券交易所公开谴责或两次以上通报批评；（3） 受到全国股份转让系统公司公开谴责的情况；（4） 因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或者涉嫌违法 违规被中国证监会立案调查，尚未有明确结论意见的情 形；（5） 有证券市场不良诚信记录；（6） 受到与公司规范经营相关的行政处罚，且情节 严重；（7） 违反法律法规规定或章程约定的董事、监事、 高管义务的问题；(8)存在重大违法违规仃为。
目前是否存在尚未了结或可预见的重大诉讼、仲裁及行 政处罚案件是否在公司之控股股东、实际控制人及其控制的其他企 业中担任除董事、监事以外的其他职务是否在控股股东、实际控制人及其控制的其他企业领薪近二年，是否存在因违反国家法律、仃政法规、部门规 章、自律规则等受到刑事、民事、行政处罚或纪律处分是否存在因涉嫌违法违规仃为处于调查之中尚无定论的 情形是否存在对所任职(包括现任职和曾任职)的公司因重 大违法违规行为而被处罚负有责任是否负有数额较大债务到期未清偿的情形是否存在欺诈或其他不诚实仃为等情况在外兼职单位名称兼职职务在该单位领薪情 况兼职公司与本公司 的关系兼职方公司的经 营范围注：关联关系可理解为投资参股关系或任职关系参股：其股东身份一般以有工商登记记录为准代持的也予以说明任职：担任其董事、监事或高级管理人员二、被调查人对外投资或经营其他单位情况表序投资或经营单位名称注册资本本人持在投资或经营单投资或经营单位投资或经营单位号股比例位任职情况的经营范围与公司关系1234三、与被调查人关系密切的家庭成员有关情况调查表与被调查人关系密切的家庭成员包括：配偶、年满18 周岁的子女及其配偶 父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母。
1、配偶情况调查姓名现任职单位名称及职务（包括其所有任职单位）投资单位名称和持股比例（包括所有其投资单位）诉讼情况2、子女及其配偶情况调查姓名与被调査人 关系现任职单位名称及职务（包括其所有任职单位）投资单位名称和持股比例（包括所有其投资单位）诉讼情况3、父母及配偶的父母情况调查姓名与被调査人 关系现任职单位名称及职务（包括其所有任职单位）投资单位名称和持股比例（包括所有其投资单位）诉讼情况4、兄弟姐妹及其配偶情况调查姓名与被调査人 关系现任职单位名称及职务（包括其所有任职单位）投资单位名称和持股比例（包括所有其投资单位）诉讼情况姓名与被调査人现任职单位名称及职务投资单位名称和持股比例诉讼情况5、配偶的兄弟姐妹情况调查姓名 与被调查人 现任职单位名称及职务 投资单位名称和持股比例 诉讼情况6、子女配偶的父母情况调查四、被调查人简历五、被调查人认为其他需要说明的其他情况（如有）：本人保证以上所述情况真实，如以上情况发生变化，本人将立即书面通知 公司签名：年 月 日附件：1.本人人及本人近亲属身份证复印件2 本人学历证书、职称证书3、本人及本人近亲属控股子公司现行有效营业执照、国税、地税税务登记 证复印件。
4、本人及本人近亲属控股子公司现行有效公司章程5、本人《个人信用报告》及《无犯罪纪录证明》。