华安县沙建卫生院病 历 记 录 (一)姓 名：蔡冬笋 科别：内科 床号： 住院号数：住 院 病 历姓 名： 蔡冬笋 住 址： 沙建官古 性 别： 女 工 作 单 位： 无 年 龄： 83 入 院 日 期：2011年2月23日9：00 职 业： 务农 记 录 时 间：2011年2月23日9：10 民 族：汉族 病史邹述者 ：患者本人 婚 姻：已婚 可 靠 程 度：可靠 籍 贯：华安 过 敏 史：未发现 主 诉：右侧肢体无力20余天现病史：缘于入院10天前开始突发右侧肢体无力，不能独立行走，伴构语不能，口角口内斜，感头晕，头痛、无呕吐，无视物旋转、视物模糊，无肢体抽搐、意识丧失、二便失禁，无胸闷、心悸等伴随症状，发病后于未予及时治疗，发病5天后到外院诊治具体欠详。
之后又到市医院行CT示脑梗塞，未予治疗而求诊我院，门诊拟“脑梗塞”收入住院此次发病以来，患者神志清楚，睡眠、食欲可，大小便正常，体重无明显减轻既往史：素健否认“高血压、糖尿病”等病史；否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染病史，无食物及药物过敏史，无外伤、手术及输血史，预防接种史不详个人史：出生居住于原籍，无疫区、疫水接触史，无毒物及放射性物质长期接触史，无烟酒等嗜好，已闭经婚育史：已婚，爱人身体健康，子女均健康家族史：父母已故，死因不详否认“高血压、糖尿病、癫痫”等病家族史体 格 检 查T：36.6℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/70 mmHg神志清楚，形体消瘦，营养中等，自主体位，构语不能，检查合作，对答切题全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点耳前、耳后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等处浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸形，眼球无突出，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约0.25cm，对光反射存在，无眼震，视力正常耳廓无畸形，耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，听力正常左侧鼻唇沟略浅，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，鼻腔无脓血性分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇无紫绀，口腔粘膜无破溃，伸舌向左，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，软腭运动正常颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，颈部软，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，呼吸平顺，呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内0.5cm第五肋间，无抬举样搏动及震颤，心浊音界无明显扩大，HR80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音脉律齐，无水冲脉及交替脉，无周围血管征腹平坦，腹壁静脉无曲张，无胃肠型及蠕动波腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，墨菲氏征(-)，肝脾肋下未触及，双肋腰点及双输尿管点无压痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，无移动性浊音，肠鸣音4次/分，无振水音及气过水音肛门及外生殖器未检查脊柱呈生理性弯曲，活动无受限关节无畸形，无杵状（指）趾，双下肢无浮肿右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力尚正常，右侧巴氏征(+)实验室及器械检查：市医颅脑CT示：脑梗塞 出院诊断：脑梗塞 初步诊断：脑梗塞 记录者：郑龙海华安县沙建卫生院病历记录2011-2-23， 9am 首次病程患者蔡冬笋，女83岁，以“右侧肢体无力20余天。
为诉入院，缘于入院10天前开始突发右侧肢体无力，不能独立行走，伴构语不能，口角口内斜，感头晕，头痛、无呕吐，无视物旋转、视物模糊，无肢体抽搐、意识丧失、二便失禁，无胸闷、心悸等伴随症状，发病后于未予及时治疗，发病5天后到外院诊治具体欠详之后又到市医院行CT示脑梗塞，未予治疗而求诊我院，门诊拟“脑梗塞”收入住院此次发病以来，患者神志清楚，睡眠、食欲可，大小便正常，体重无明显减轻入院查体：T：36.6℃P：80次/分R：20次/分BP：120/70 mmHg神志清楚，形体消瘦，自主体位，构语清晰，检查合作，对答切题全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点全身浅表淋巴结未触及肿大巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约0.25cm，对光反射存在，无眼震，视力正常耳廓无畸形，耳道无脓性分泌物，口唇无紫绀，伸舌向左，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈静脉无充盈，颈部软，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音胸廓无畸形，双肺叩诊清音，呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内0.5cm第五肋间，无抬举样搏动及震颤，心浊音界无明显扩大，HR80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无周围血管征。
腹平坦，腹壁静脉无曲张，无胃肠型及蠕动波腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，墨菲氏征(-)，肝脾肋下未触及，双肋腰点及双输尿管点无压痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，无移动性浊音，肠鸣音4次/分，无振水音及气过水音肛门及外生殖器未检查脊柱呈生理性弯曲，活动无受限关节无畸形，无杵状（指）趾，双下肢无浮肿右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力尚正常，右侧巴氏征(+)实验室及器械检查：市医颅脑CT示：脑梗塞入院诊断：脑梗塞诊断依据：患者女83岁，以“右侧肢体无力20余天为主诉入院查体右侧肢体肌力0级，市医院颅脑ＣＴ示：脑梗塞诊疗计划：内科二级护理，予改善循环，营养神经，脱水治疗等处理，余继观 2011-2-24, 9am今日查房患者无特殊病情变化，右肢仍无力，，无头晕、头痛、无视物模糊，无胸闷、心悸，无腹痛、腹泻，查体同前，今日治疗按原方案治疗 记录者：郑龙海2011-2-25，9am 今日患者病情较前无明显好转，无特殊病情变化，治疗按方案治疗 记录者：郑龙海2011-2-26，9am 今日查房患者无特殊病情变化，神志清，仍不能言语，右侧肢体仍无力，无头晕、头痛、无视物模糊，无胸闷、心悸，无腹痛、腹泻，余查体同前，今日治疗按原方案治疗。
记录者：郑龙海2009-7-14,9am今日病情稍好转,无头痛、头晕,无恶心呕吐,无四肢抽搐,人事不省,纳可,睡眠可.查体:生命征平稳,双瞳孔等圆等大,颈软,心肺(-),右侧肢体0级NS(-).今患者及家属要求出院,同意并予今日办理出院. 记录者：郑龙海 华安县沙建卫生院出院小结科别 内科 床号 住院号 X线号姓名 蔡冬笋 性别 女 年龄 83岁 入院日期2011.2.23 出院日期 2011.2.27入院诊断：脑梗塞出院诊断：脑梗塞病史摘要（症状、体征）: 以“右侧肢体无力20余天”为诉入院.入院症见: 右侧肢体无力,不能独立行走.查体:右侧肢体肌力0级,左侧肢体肌力正常. 主要检验结果：漳州市医院CT示:脑梗塞. 治疗情况：入院后给予营养神经,改善循环,清除自由基等处理. 出院情况：患者无感头晕头痛,不能独立行走,查体:右侧肢体肌力0级,NS(-).出院诊断：脑梗塞 治疗结果：治愈 好转 √ 未愈（恶化） 未治 无变化 死亡 自动出院 转院 出院医嘱：加强康复功能锻炼,门诊随访或上级医院继续治疗 . 住院医师：郑龙海 填写日期：2011.2.27。