入院记录书写病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不 但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺 少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保 险中，病历是相关医疗付费的凭据入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料， 并对这些资料归纳分析书写而成的记录，需在24小时内完成一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史 陈述者主诉患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明小时数）如“持续发 热6天，全身红色斑丘诊3天”不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列 出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多饮、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀点、瘀 斑、头晕1月”；“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”；“尿频、尿急3小时”现病史1 .将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生 的时日及其发展变化的过程与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载2. 在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、 程度及其它相关因素。
3. 按系统询问伴同的症状，以免遗漏4. 过去检查及治疗情况5. 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重 等情况6. 同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记 录与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述既往史应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状、体征及 病变，则应从实记明；如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述1. 一般健康状况 健康或虚弱2. 急性传染病及皮肤病史按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果，有无并 发症如无传染病及皮肤病史，亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称 记入此段中备查3. 曾否预防接种，其种类及最近一次接种的种类及日期4. 按系统询问有关疾病，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生 殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系（肌肉、骨骼、关节）、外伤、手术史，中 毒及药物等过敏史个人史1. 出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）2. 生活及饮食习惯烟酒嗜好程度3. 过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有 无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。
月经婚育史1•月经史 自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式 记录：初潮年龄 每次行经日数闭经年龄 经期相隔日数并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期2. 婚烟史结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份3. 生育史妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史家庭史1. 父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况如已死亡，记明死亡原因2. 遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者对于重 要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图体格检查一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重）；发育（正常、异常、 欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等） 面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、 昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时是否合作等皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白）弹性，有无水肿、出汗紫瘢、皮疹、 色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节并明确记述其部位、大小及程度等淋巴结 全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨 上、腋部、肘部及腹股沟部等）大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无 红热、痿管或瘢痕。
头部头颅 大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块眼部 眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜瞳孔（大小，形状、 两侧对称否，对光反应、调节反应），视野及视力（粗测）必要时眼底检查耳部耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力（粗测）鼻部有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压 痛口腔 呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无 缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌 时有无偏位，震颤；口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水 肿、分泌物；咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞 咽正常否颈部 是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块， 气管是否居中甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节、震颤、压痛、杂音等胸部胸廓 形状，对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷等异常，肋弓角大小，胸壁有无水 肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常乳房情况（乳 头位置，乳房大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等）。
肺脏 视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感叩诊：叩诊反响（清音、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（减低、 增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音心脏 视诊：心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感（部位、时间、强 度）叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的cm数记载或绘图表示须注明锁骨中线至 前正中线的距离右cm肋间左cm2-3 II 2-32- 3 III 3.5-4.53- 4 W 5-6V 7-9听诊：心率及心律，如节律不齐，应同时计数心率及脉率各瓣音区心音的性质和 强度，有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱有无 杂音腹部视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、 局限性隆起，脐部情况触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛; 有无肿块，其部位、大小、形态、硬度，触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及 波动等。
肝脏 可否触及如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的cm数注意肝 缘锐钝、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节胆囊 可否触及，大小，有无压痛脾脏可否触及，如能触及，应注明其表面光否，有无切迹及压痛，硬度，脾下缘 距锁骨中线细缘cm数（垂直径AB及最大斜径AC），仰卧及侧卧时脾移动度肾 能否触及，大小，活动度，有无压痛等叩诊：肝、脾浊音界（上界以肋间计，全长以cm计），肝、脾区有无叩击痛腹部 有无过度回响、移动性浊音听诊：肠蠕动音（正常、增强、减弱、消失）及其音质与频率，有无胃区振水声， 肝、脾区有无摩擦音有无血管杂音，并记录其部位及性质等外阴及肛门 阴毛分布；外生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物；睾丸位置、大小、 硬度；有无压痛，附睾有无结节及肿痛；精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张；阴囊 有无脱屑、皲裂及肿胀如肿胀，当用透照试验，以明确是否阴囊积液女性生殖器检 查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查肛门检查，有无外痔、 肛裂、肛痿、脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查脊柱及四肢脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊 角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、静脉曲张、外伤、骨折；肌肉张 力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍；甲床有无微血管搏动；股动脉 及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管壁硬度。
必要时检查记录直肠、肛门、外生殖器情况神经系统专科检查1. 一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力2. 颅神经检查3. 运动：步态、肌力（0〜5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动［指鼻试验、运动 轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征］、不自主运动4. 感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、 辨质、体形觉）5. 反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱 反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足踱反射、肛门反 射），病理反射［霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski） 征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征］6. 括约肌功能7. 植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等8. 脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征辅助检查入院后24小时内应完成的主要检验，如血、尿、粪常规检验，以炊 线、心电图检 查等入院前的重要检验结果可记录于病史中初步诊断主要疾病确诊后，及时写出最后诊断（记于病历纸左半侧与初步诊断同高），包括病 名、确诊日期，并签名。
最后诊断与初步诊断完全相同时，可在最后诊断项目下写：“同 右”最后诊断由住院医师记录，主治医师审后加签名签名上述入院病历由实习医师、初到进修医师记载完毕签名后，再由住院医师复阅，用 红笔修正后签署全名在其左方，并以斜线隔开字迹必须端正清楚。