第八版《外科学》较第七版内容变化---肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、尿石症部分等章节 归纳整理肺癌这章节（北京大学人民医院胸外科大主任，王俊教授编写），P282页1、 肺腺癌： 已超越鳞癌成为最常见的肺癌 旧称的细支管肺泡癌是腺癌的一种特殊类型，起源于肺泡上皮，影像学呈特征性的摩擦玻璃 样病灶（GGO），显微镜下见癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，不侵犯间质2、 临床表现：（1）早期特别是周围型肺癌往往无任何症状，大多在行胸片或胸部CT检查时发现 2）局部晚期肺癌压迫或侵犯临近器官时可产生下列症状和体征： @侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑；@压迫上腔静脉，引起上腔静脉阻塞综合症； @肺上沟癌（4）副癌综合征：骨关节病综合征、Cushing综合征、Lambert-Eaton综合征3、治疗：（1）手术治疗：手术治疗的适应症I、II、IIIA期（如T3N1M0）的非小细胞肺癌已明确 纵隔淋巴结转移（N2）的病人，手术可考虑在（新辅助）化疗/放化疗后进行IIIB、IV期 肺癌，手术不应列为主要的治疗手段肺癌手术方式首选解剖性肺叶切除和淋巴结清扫4）靶向治疗：对于中国非小细胞肺癌病人，最重要的靶向治疗药物是EGFR的小分子抑 制剂（如吉非替尼、厄洛替尼）。
对于携带EGFR基因突变的肿瘤，EGFR抑制剂治疗的有 效率和疾病控制时间远高于传统化疗东亚肺腺癌病人中，特别是女性和非吸烟者， EGFR 基因突变比例超过50%，高于其他人种食管癌（李辉教授主编， P293）手术治疗：手术原则是肿瘤完全性切除（切除的长度应距癌上、下缘5-8cm以上）和淋巴结清扫 经胸食管癌切除是目前常规的手术方法食管下段癌的吻合口部位通常在主动脉弓上，而食 管中段或上段癌则应吻合在颈部胃是最常用的食管替代物乳腺癌化疗及内分泌治疗（宋尔卫教授主编， P259） 乳腺癌化疗：1 、指征： 浸润性乳腺癌伴有腋窝淋巴结转移； 淋巴结阴性，但有高危复发因素：-HER2 +/ ER/PR -- 低分化肿瘤- 脉管浸润- T>2cm常用的有CAF方案（环磷酰胺、多柔比星、氟尿嘧啶）有资料表明蔥环类联合紫杉类药 物效果更佳，所以对肿瘤分化差、分期晚的病例可应用TAC （多西他赛、多柔比星、环磷酰 胺）注：表柔比星的心脏毒性和骨髓抑制较多柔比星低，因而其应用更较广泛 乳腺癌内分泌治疗：内分泌治疗的一个重要进展就是他莫昔芬的应用新近发展的芳香化酶抑制剂如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等，有资料证明对绝经后病人其 效果优于他莫昔芬。
尿石症（黄健教授主编， P577）：上尿路结石治疗：（）药物治疗：结石＜ 0.6cm（）体外碎石治疗：直径《2cm的肾结石及输尿管上段结石输尿管中下段结石治疗的成 功率比输尿管镜取石低经皮肾镜碎石取石术（PCNL）:》2cm的肾结石，以及部分L4以上较大的输尿管上段 结石术中术后出血是最常见及最危险的并发症，术中如出血明显应终止手术置入肾造瘘管压迫止 血术后出血常发生在拔出肾造瘘管后，如出血凶猛应立即行经血管介入止血确实无法止 血时应切除肾以保存病人生命下尿路结石治疗：1、 经尿道膀胱镜取石：结石＜2-3cm2、 耻骨上膀胱切开取石：为传统的开放手术方式膀胱感染严重者，应先做耻骨上膀胱造 瘘引流尿液，待感染控制后耻骨上膀胱切开取石先天性髋关节脱位治疗（武汉教授主编， P616）1、 6m 以内： Pavlik 吊带2、 6m-18m： “人类位”石膏裤固定3、 18m-6y:骨盆截骨术式的选择@改变髋臼方向：6岁以下，髋臼指数＜45,以前缘缺损为主：Salter骨盆截骨术@改变髋臼形态：髋臼大而股骨头小、髋臼陡直、真假髋臼延续者：Pemberton截骨术4、 ＞6y：放弃复位的姑息手术：Chiari骨盆内移截骨术肝脏疾病（沈峰教授主编， P425）临床上则常用以肝静脉及门静脉在肝内分布为基础的Couinaud分段法，将肝分为8段。
上尿路肿瘤（王国民教授主编， P584）膀胱肿瘤【病理】原位癌属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化不良，向肌层浸润性进展，属于高度恶性的肿 瘤临床表现】血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状 少数广泛原位癌或浸润性癌起始即有膀胱刺激症状，预后不良鳞癌和腺癌为浸润性癌，恶性度高，病程短，预后不良治疗】1、 非肌层浸润性膀胱癌：TUR-BT+术后灌注化疗2、 肌层浸润性膀胱癌、浸润性鳞癌和腺癌、原位癌细胞分化不良，癌旁原位癌或已有浸润 并出现明显膀胱刺激症状时：膀胱全切除术，同时行尿流改道（非可控回肠膀胱术，对年轻 人可选择可控性尿流改道术，可提高术后病人生活质量年老体弱者可作输尿管皮肤造口术， 手术简单，但输尿管口易发生狭窄）前列腺癌【治疗】前列腺增生手术标本中偶然发现的局限性癌（T1a期），一般病灶小，细胞分化好可以不做处理，严密观察随访局限在前列腺包膜以内（T1b、T2）的癌可以行根治性前列腺切除术T3、 4期前列腺癌以内分泌治疗为主：去势：手术或者药物（LHRH-A-醋酸戈舍瑞林、醋酸亮丙瑞林）抗雄：比卡鲁胺粒子植入：T2期以内的前列腺癌，内放疗疗效肯定，并发症少，微创安全外放疗适用于局部有扩散的前列腺癌，尤其适用于内分泌治疗无效的病人。
对内分泌治疗无效的病人也可采用化疗，常用药物紫杉醇前列腺增生（黄健教授主编， P570）【诊断】50岁以上男性出现排尿不畅的临床表现，需考虑有前列腺增生的可能通常需做下列检查：I-PSS评分（见图一）是量化BPH下尿路症状的方法，是目前国际公认的判断BPH病人症状严重程度的最佳手段国除前列詡症我IPS乩评分表■底此S谎列 上V-观雜近一吓耳内・悠墓晋有型下珏横2在五技中宀少于"舉ar轴*多于「几乎*1皐警経第育库不层虑3J2 -两戊戯茁幅果舌輕寫小于蜀£期浜D*:辭护3-禺香書经有闻駅性祥总2324,毬否宵样踪不糖曙無现探*屮曲2科5-：臭苦肓底噪晏彌观M 」Q?2心搭畫韬娶用力艮漫奶誌齐姑湃斥〉炸扣神:-从入郦&弹爲一卸SS?甥来縛最几抑M*-*1按*2於3W5-£*5*,3f2?总分：0-35 分，0-7 轻度，8-19 中度，20-35重度1、直肠指检：是重要的检查方法，前列腺增生病人均需做此项检查指检时应注意肛门括 约肌张力是否正常（鉴别神经源性膀胱），前列腺有无硬结（鉴别前列腺癌）2、超声：经腹部彩超：测大小、测残余尿、了解膀胱有无结石及上尿路有无积水3、 尿流率：v10ml/s表明梗阻严重，手术指征。
4、 PSA：排除前列腺癌治疗】1、 等待观察：未引起明显梗阻者2、 药物治疗：较轻梗阻者A1受体阻滞剂（特拉唑嗪、阿夫唑嗪、坦索罗辛）、5A还原 酶抑制剂（非那雄胺、度他雄胺）3、 手术治疗：当排尿梗阻症状严重、残余尿量＞50ml，或出现BPH导致的并发症，药物治 疗无效者TURP 是目前最常用的手术方式如有尿路感染，宜先膀胱造瘘引流尿液，并抗感染治疗，待上述症状改善后再择期手术 开放手术仅在巨大前列腺或有合并膀胱结石者选用甲状腺癌（苗毅教授主编， P244）【治疗】1、手术治疗：！分化型甲状腺癌（乳头状、滤泡状）： 分化型甲状腺癌甲状腺切除范围目前虽然有分歧，但最小范围为腺叶切除已达成共识 @有以下任何一条指征需要行甲状腺全切：（1）颈部有放射史（2）已有远处转移（3）双侧癌结节（4）甲状腺外侵犯（5）肿块直径 大于4cm （6）不良病理类型（7）双侧颈部多发淋巴结转移@仅满足以下所有条件行腺叶切除：（1）无颈部有放射史（2）无远处转移（3）无甲状腺外侵犯（4）肿块直径小于 1cm（5） 无其他不良病理类型@因良性病变行腺叶切除术后病理证实为分化型甲状腺癌，若切缘阴性、对侧政正常、肿块 直径小于1cm，可观察；否则，需再行手术。
髓样癌:全切3、 内分泌治疗：术后服用甲状腺素片，预防甲状腺功能减退及抑制TSH4、 外放疗：未分化癌骨折概论（杨述华教授主编， P638）切开复位1 、指征：① 关节内骨折② 骨折端之间有软组织嵌入③ 并发血管神经损伤④ 多处骨折⑤ 未达到功能复位--错误（未达到解剖复位）⑥ 不稳定性骨折：四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折合并脊髓损伤八版教材新 增（关节内、嵌入、血管神经，多处，不达标，不稳定）2、优点：切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位胆管癌（陈孝平教授主编， P471）【治疗】1、胆管癌根治性切除手术：（1） 上段胆管癌：各型手术切除的范围可以不同，但都必须同时清除肝十二指肠韧带内所 有淋巴结及结蹄组织（肝十二指肠韧带“脉络化”）I型、II肝门部胆管癌切除胆囊和肝外胆管即可，胆管空肠Roux-en-Y吻合重建胆道；Illa 或IIIb，除了行胆囊和肝外胆管切除外，需做同侧半肝切除，胆管空肠Roux-en-Y吻合重建 胆道； IV 型不能手术切除2） 中段胆管癌：切除肿瘤及距肿瘤边缘1cm以上的胆管，肝十二指肠韧带''脉络化〃，肝 总管-空肠Roux-en-Y吻合术。
3）下段胆管癌：胰十二指肠切除术胆囊癌（陈孝平教授主编， P471）【治疗】Nevi nII、III、W 期：胆囊癌根治术：胆囊+肝IVb段（方叶）和V段切除+胆囊引流区域的淋巴结清扫。