Klik om het opmaakprofiel te bewerken,Klik om de opmaakprofielen van de modeltekst te bewerken,Tweede niveau,Derde niveau,Vierde niveau,Vijfde niveau,ICP,监测与治疗的指导,方针,ICP监测与治疗的指导方针,1,为什么，何时，以及如何（进行颅内压监测？,关于颅内压监测的评论,颅内压不仅仅是一个数值,治疗建议,未来,概要,为什么，何时，以及如何（进行颅内压监测？概要,2,机械问题,血管问题,脑灌注压,缺血,ICP,疝的主要类型,大脑镰下疝,小脑幕切迹,疝,枕骨,大,孔,疝,门罗凯利学说,Vc,=Vbrain+Vblood+VCSF,为什么,?,机械问题血管问题脑灌注压缺血ICP疝的主要类型门罗凯利学说,3,第四版重型颅脑创伤救治指南,没有足够的证据支持,I,级级,IIA,推荐,根据,ICP,监测进行治疗是被推荐的，这样可以降低院内和两周死亡率,第四版重型颅脑创伤救治指南没有足够的证据支持I级级IIA推荐,4,什么时候,?,如果临床,(GCS,评分,),不足以检验病情恶化,-GCS8,和,CT,异常,中度,TBI(GCS=9-13),-,接受手术,-,如果,CT,上显示显著病变,-,因颅脑创伤使用呼吸机,什么时候?如果临床(GCS评分)不足以检验病情恶化,5,ICP,监测,-,如何做,脑室型ICP(EVD),最合适,诊断作用,(,测量,ICP),治疗作用,(,引流脑脊液,(CSF).,脑实质型,ICP,也适合一些病例,(,凝血障碍,脑室穿刺外引流经验不足的时候,).,ICP 监测-如何做 脑室型ICP(EVD)最合适,6,关于颅内压监测的评论,颅脑创伤患者需要颅内压监测么,?,Yes,No,高颅压有害,ICP,监测与更差的预后相关,高颅压需要得到治疗,ICP,监测无用,高颅压治疗需要精细化,副作用,关于颅内压监测的评论颅脑创伤患者需要颅内压监测么?YesNo,7,Shafi S et al:J Trauma 2008,Farahvar A,et al:J Neurosurg,2012,Shafi S et al:J Trauma 2008Fa,8,Yuan Q,et al:J Neurosurg,2015,Yuan Q et al:J Neurosurg 2015,9,Yuan Q,et al:J Neurosurg,2015,Yuan Q et al:J Neurosurg 2015,10,Yuan Q,et al:J Neurosurg,2015,Yuan Q et al:J Neurosurg 2015,11,Guideline recommendations for ICP,monitoring(2007),Level,II,：所有,GCS,8,以及,CT,表现有异常的患者,Level III:GCS 8,且,CT,表现有异常并具备以下两个以上特征：,40,岁,肢体刺痛后异常伸展,收缩压,20,mmHg,患者的中位数比例和平均比例为：,7%,和,20%,Benefit,Improved management,Better Outcome,5%,in pt at risk,Power 80%,1/3 monitored,2560,7680,BEST:TRIP trial统计：统计功效计算不应以患者总,18,重新思考颅内压监测的方法与治疗,ICP,监测不应被放弃,ICP,不仅仅是一个数字,需要策略性地思考,根据患者个体化区别进行更好的评估,重新思考颅内压监测的方法与治疗,19,ICP监测与治疗的指导方针课件,20,ICP,监测不应被放弃,ICP indications in,-,弥散性脑损伤,diffuse brain injury,脑挫伤,cerebral contusions,去骨瓣减压手术,清除创伤性颅内血肿后,ICP 监测不应被放弃ICP indications in,21,ICP,不仅是一个数字,正常和阈值,正常,ICP,=15,5+/-5,cm,H,2,0,(=,10,H,2,O=7,3,mmHg),如果,ICP 20,或,25,mmHg,需治疗,Waves,容量压力曲线,Monro Kellie Doctrine,V,intracranial,=V,blood,+V,liquor,+V,brains,(+V,RIP,),Relation to ABP,CPP,灌注压,自我调节能力,ICP 不仅是一个数字正常和阈值Waves容量压力曲线Rel,22,所谓最佳处理原则均来源于最佳可应用的数据，如果没有，也是来源于专家组的共识,美国外科医师协会的,创伤治疗质量计划,ACS,TQIP,所谓最佳处理原则均来源于最佳可应用的数据，如果没有，也是来源,23,ICP,监测适用于昏迷,病人,(,GCS,8,，,这类病人有结构性脑损伤，并有进行性加重风险,(,脑挫伤,，凝血障碍,),ICP,监测非常重要，但是不能替代仔细的神经系统查体和神经影像学检查,ICP,监测,ICP 监测适用于昏迷病人(GCS 8)和CT早期表,24,ICP,是一个整体的测量，不能明确究竟是何种原因造成的高颅压，增加其他神经监护手段以及评估脑自我调节功能可能会对个体化治疗有帮助,推荐的三阶梯治疗针对不同的颅内压升高机制使用了不同的方法。
阶梯等级越高，治疗强度越大，副作用也越大颅内压升高的管理,颅内压升高的管理,25,校,准误差,颅内血肿,气,道阻塞,(,气管导管,舌,后缀,痰液滞留,气胸,),缺氧,(FiO,2,肺病,/,肺不张,),高碳酸血症,(,低通气,),高血压,(,疼痛,镇静,咳嗽,/,应激,),低血压,(,血容量减少,镇静,心脏疾病,),体位,(,头,低脚高的定位,颈,部旋转,),高热,癫痫,低,渗透压,(,钠,蛋白质,),FiO,2,吸入氧浓度,颅内压升高的补救,校准误差颅内压升高的补救,26,PaO,2,:partial pressure of oxygen;PaCO,2,:partial pressure of carbon dioxide;SBP:systolic blood pressure;ICP:intracranial pressure;PbtO,2,:brain tissue oxygen tension;CPP:cerebral perfusion pressure;INR:international normalized ratio;,*,depending on status of cerebral autoregulation,目标导向治疗原则,Understanding what is going on,PaO2:partial pressure of oxyg,27,1,阶段,病人床头摇高,30,度以改善大脑静脉回流,对于气管插管的患者使用镇静和推荐的短效镇痛药物（异丙酚，芬太尼、咪达唑仑）,脑室引流：间歇性引流脑脊液。
不建议连续引流，除非有一个额外的,ICP,监视器当引流打开时，它不能准确地反映真正的,ICP,复查,CT,和神经系统检查，以排除需要手术的占位损伤以及指导治疗,如果,ICP,仍停留在,20 25 mmHg,进行,2,阶段,.,颅内压升高的管理,1阶段 病人床头摇高30度以改善大脑静脉回流颅内压升高的管理,28,2,阶段,对于脑实质,ICP,监测的病人，应该考虑,EVD,以进行间歇性,CSF,引流,脑,血流自动调节：应进行评估脑血流自动调节状态如果病人不能自动调节，,CPP,应该降低（不低于,50,毫米汞柱）额外的监测（例如，,PbtO2,，,SjvO2,，,CBF,）可以帮助确定最佳的,CPP,没有脑缺氧的情况下，,PaCO2,目标为,30-35,毫米汞柱额外的监测（例如，,PbtO2,，,SjvO2,，,CBF,）可能有助于确定最佳,PaCO2,神经肌肉阻滞：,如果上述措施不能充分降低,ICP,和恢复,CPP,，使用“试验剂量”的神经肌肉阻断剂如果有积极的反应，应持续输注神经肌肉阻断剂（第,3,阶段,）,考虑重复,CT,：应考虑重复头颅,CT,以排除占位效应或意外颅内病变的发展,如果,ICP,仍停留在,20 25 mmHg,进行,3,阶段,.,颅内压升高的管理,2阶段 对于脑实质ICP监测的病人，应该考虑EVD以进行间歇,29,3,阶段,单侧或双侧去骨瓣减压术，只应,在第一和第二阶段治疗不足以控制颅内压时或者,出现不良反应时进行,神经肌肉麻痹：如果对于药物麻痹产生积极响应，可采用持续输注神经肌肉阻断剂。
对于输注剂量，应保持使用外周神经刺激,4,次至少出现,2,次抽搐另外要同时充分镇静巴比妥酸盐或丙泊酚（麻醉用量,）诱导昏迷,：对于积极治疗措施没有反应的病人,，诱导昏迷,是控制恶性颅内高压的一个选择，但是其应用的前提是测试剂量的巴比妥或丙泊酚能够降低该病人的,ICP,需要进行连续,脑电图监测，,以确保适当的剂量,低温：低温（低于,36C,）目前不推荐作为早期,TBI,的治疗手段低温应作为上述治疗方法都失败的补救措施温度目标应该是,33C.,颅内压升高的管理,3阶段单侧或双侧去骨瓣减压术，只应在第一和第二阶段治疗不足以,30,Stocchetti N et al:Lancet Neurol 2017,Stocchetti N et al:Lancet Neu,31,颅内压升高,水肿,(,细胞内，细胞外,),静脉回流受阻,充血,(,自调节，血管扩张,),占位效应,(,血肿,),脑脊液循环,这很复杂,颅内压升高的管理,颅内压升高这很复杂颅内压升高的管理,32,需要策略性地思考,理解发生了什么,个体化治疗,标准化监测只是冰山一角,需要策略性地思考理解发生了什么标准化监测只是冰山一角,33,CPP,Autoregulation,Cerebral oxygenation,CT,MRI,ICP,The future:targeted management,CPPICP The future:targeted ma,34,Conclusions,ICP,很重要,!,ICP,不仅是一个数字,ICP,不应被孤立对待,更好的理解有利于更好的个体化治疗。
Conclusions ICP 很重要!,35,。