PFC-Sigma假体包括以下下各种类型：初次保留交叉韧带型全膝关节(PRIMARY CRUCIATE-RETAINING TKR)设计上，带有后唇衬垫可用于PCL功能正常的情况PCL紧时，需行松解初次交叉韧带加强型全膝关节(PRIMARY CRUCIATE-SUPPTEMENTING TKR)使用曲线型衬垫可加大接触面，加强功能上过度松弛的PCL，适应较大的匹配性初次交叉韧带替代型全膝关节(PRIMARY CRUCIATE-SUBSTITUTING TKR)在胫骨衬垫中央加入一个聚乙烯突起，可充当已不存在的PCL作用相应的股骨假体使用前后向切骨及斜面切骨，与PCL保留型假体相同，在准备女子的植入点不行翻修术时，允许改变全膝关节置换翻修假体(REVISION TKR)胫骨衬垫的几何形状考虑到在翻修和复杂的初次置换时，替代PCL和MCL，选择统一型式的胫骨、股骨干、衬垫，实际上是为翻修留有余地该系统提供三种级别限制，满足各种翻修需要：稳定型、限制型或TC3型RICHARD D．SCOTT,M．D．SCOTT,M．D． THOMAS S．THORNHILL,M．D． CHITRANJANS．RANAWAT,M．D．AssociatcClinical Professor of Orthopuedic Surgery，Harvard Chairman,Deparlhment of OrthopaedK Surgery, Clinical Professor of Orthopaedic SurgeryMedical School Harvard Medical School Cornell Medical CollegeOrthopacdic Surgeon,Ncw England Baptist Orhupacdic Surgeon，New England Baptist Dirtctor, Orthopaedic SurgeryHospital and Brigham and Women’s Hospital Hospital center for Total Joint ReplacementBoston, Massachusetts Boston, Massachusctts Lenox Hill Hospital New York, New York术前计划(PREOPERATIVE PLANNING) 拍全长下肢x线片，确定力学及解剖轴。
如选择使用髓对线系统，使用解剖与机械轴夹角指示与髓杆及股骨定位器相关的适当角度，从而保证股骨远端切骨垂直于力学轴在x线胶片上画出股骨及胫骨切骨线作为术中参考是有益的 将透明模板重叠放于胶片上估测假体合适尺寸侧位像估测股骨假体尺寸，前后尺寸对恢复正常动力学及股四头肌功能十分重要器械操作原理(INSTRUMENTATION RATIONALE)SPECIALIST II 器械操作设计适用于所有全膝置换操作的需要，可全面保证精确、可靠的切骨，适用于很多手术该器械可定制以满足医生的特殊需要准备可从股骨或胫骨开始有髓及髓外对线法切骨可依据校准笔针测定的适当水平进行切骨模块同时提供槽切骨和表面切骨充填块用于估计伸曲膝间隙髌骨骺械操作要么通过表面重新修整，要么以植入物作协调准备初次交叉韧带保留型(CR)手术操作(PRIMARY CRUCIATE-RETAINING PROCEDURE)切口(THE SURGICAL APPROACH) 下肢消毒、铺单，应用止血带、充气皮肤切口为纵向直切口近端在股直肌下缘，远端达胫骨结节缘注：如需要，可采用subvastus或外侧入路暴露(EXPOSURE) 暴露及软组织平衡必须依据病人术前畸形及软组织稳定情况决定。
以下讨论轻度翻畸形 注：见第六节软组织平衡 膝关节伸直，髌骨向外侧翻转剥离胫骨侧骨膜，在侧髁的缘插入窄的Hohmann牵开器，后侧切除残余骨膜达半膜肌在骨的插入点水平屈膝切除部分半月板，切除残存的前交叉韧带屈膝90°，胫骨外旋，后侧分离，清楚显露股骨髁，切除侧半月板，处理外侧 90°Hohmann牵开器置于向外翻转髌骨与股骨远端外侧之间，显露外侧髌-股韧带，以电刀切断牵开器重新置于髂胫束与关节囊胫骨附丽点之间，将关节囊从髌下脂肪垫游离，切除外侧半月板电凝膝外下动脉确认髂胫束附丽点，从胫骨外髁分离关节囊，将牵开器重新靠外侧胫骨髁放置进入髓腔(ENTERING THE MEDULLAY CANAL)在PCL起点之前7-10mm的股骨髁间沟中线上，以5/16英寸钻头进入髓腔达5-7cm深钻头须避免撞击皮质在钻头前进时，触摸远侧股骨干以保持正确的方向如果术前x线显示需要，钻孔可偏向于前侧，以利于长的髓杆无阻碍地进入髓腔，达股骨干峡部髓杆(INTRAMEDULLARY ROD)将装有手柄的长髓杆缓慢无阻碍地插入股骨髓腔峡部，因髓杆是凹槽式的，允许骨髓流出，可降低髓压，避免栓塞随后拔出。
股骨定位器(FEMORAL LOCATING DEVICE)根据术前摄片提示，设定合适的外翻角，在定位器前部锁定角度可固定在0-9°，每格增加l° 髓杆重新插入髓腔，移去手柄，将定位器固定到髓杆上旋转纠正(ROTATIONAL CORRECTION) 方向最初参考股骨后髁确定，便于其后在前后向切骨时纠正标定杆以股骨髁间沟为中心，放置在轻度外旋位，显露髁的大部分也可外旋直至垂直于屈膝90°时的胫骨机械轴将股骨定位器(Femoral Locating Device)轻轻敲击到髁部最明显处(通常在侧) 注：在髁部软骨下骨水平密贴很重要，清除所有残余骨赘远端股骨切骨模块(DISTAL FEMORAL CUTTING BLOCK) 按下切骨模块近端右侧的按钮，将切骨模块装到标定杆上，切除突出的髁部，去处残存软骨，使之与股骨假体远端尺寸相符当股骨定位器靠在致密骨(象牙骨)上时，股骨远侧切骨应较假体远侧面少切2mm，即考虑软骨己不存在避免升高关节线 标尺左侧所刻数字为偶数，右侧为奇数将对应于适当切骨刻度的数字与股骨切骨模块远侧窗口中心刻线成一直线切骨模块是槽式的，若锯片不通过槽隙而从切骨块上部切骨，切骨刻度要增加4mm。
例如，若想切骨9mm，则增加4mm，将切骨模块设定在13mm，从表面切骨，注意切骨模块上部刻有“增加4mm” 压下定位器左侧的按钮，将标杆及切骨模块放到前部皮质上，1/8英寸钻头或斯氏钉插入标有“口”的孔，钉入前部皮质注：对P.F.C® sigma股骨部分而言，推荐以下切骨：1.5至5号，远端切除9mm；6号远端切除10mm远侧股骨切骨(DISTAL FEMORL CUT)压下切骨模块右侧旋钮，从切骨模块上取出定位器及髓杆切骨模块的上孔指示-2mm，0，+2m每个孔额外提供测量标杆上指示的切骨量摆动锯片放入切骨槽，或将锯片与切骨模块上表面齐平，切除髁部，检查切骨表面准确性股骨测量导板(FEMORAL SIZING GUIDE)将测量导板置于股骨髁远端中央并与股骨远侧面齐平，笔针(Stylus)可在导板自由移动并可移向关节面近端笔针(Stylus)置于前部皮质刚好近关节面处在合适水平，笔针(Stylus)不受阻碍，顺时针转动笔针(Stylus)锁定钮至锁紧止，固定于此位置旋转对线(ROTAITIONAL ALIGNMENT)测量导板(sizing Guide)顶住后髁放置，可确定旋转对线。
如有髁部缺损，可旋转导板，放置在与胫骨机械轴垂直线上注意：可先准备胫骨此时，股骨前后切骨将依据髁部与已准备好的胫骨切骨面的相互关系 笔针(Stylus)位置合适时，顺时针拧紧笔针并固定于此位置，股骨实际型号依笔针臂垂直轴来确定 多数情况下，胫骨与机械轴垂直行切骨，股骨假体放在大约3°外旋，使屈膝间隙对称相应地，选择后外侧及前侧孔，外侧切骨8mm，侧切骨10-11mm切骨模块如此放置产生3°外旋切骨，可优化髌骨轨迹和使屈膝间隙对称这样将减少对紧的屈膝间隙侧进行松解，允许胫骨假体对等旋转 少数情况，为使屈膝间隙对称，外旋需大于3°切除周边骨赘后，屈膝90°，使用板状撑开器使侧副韧带紧，安装胫骨髓外对线定位器，将其上部平面升至导针孔水平，并平行于平台安放如需要更多的外旋，将侧孔向前再定位外侧髁发育不全的外翻畸形，外侧孔靠后重新定位股骨大小选择(FEMORAL SIZING)股骨型号测量分为前参照及后参照 前参照导板(ANTERIOR REFERENCE GUIDE)股骨测量导板将定位股骨前后及斜面切骨模块，此时假体前翼恰好与股骨前侧皮质齐平，当股骨测量导板正对应某型号时，从后髁切骨8mm，与假体后髁厚度相符。
常规指示刻度的锯齿状边缘显示股骨假体的外侧大小，在二种型号之间时，必须决定使用大一号或小一号假体 当导板显示型号恰好时，常规从后髁切骨8mm然而，当处于二种型号之间时，切骨量将依所造型号大小而定 例如，刻度为3.5，要选择小一号的假体，将导板设定在3号，使用，号前后切骨模块导板使用前侧皮质作为依据，前侧切骨保持不变，在后髁多切骨如决定使用大一号的，在本例，导板设定在4号，使用4号前后切骨块，后髁切骨将减少在这二种情况下，后髁切骨多少会影响屈膝间隙，因而必须注意保证伸屈膝间隙平衡 后参照导板(POSTERIOR REFERENCE GUIDE)后参照股骨测量导板与前参照导板一样方式测定股骨，型号导板将定位股骨前后及斜面切骨块，从后髁切骨8mm，适合于假体后髁厚度然而，此时会同前参照一样，出现后髁参照问题如股骨测定在二种型号之间，以3．5为例，有三种可能： 1．小一号，设定型号为3，使用3号切骨块，在后髁切骨8mm 因这种选择增加前部切骨量，必须注意避免在前部股骨皮质出现凹槽，使用参照导板(966530)与前后切骨导板结合可预防向前移动常规导板，使用其上的毫米刻度可减少前部切骨，增加后部切骨，加大屈膝间隙。
必须注意保持前侧切骨及屈膝间隙平衡2．选大一号的假体，设定导板为4号，使用4号切骨块，从后髁切骨8mm，前部切骨较少因这种选择减少前部切骨量，必须注意防止髌/股轨迹过紧，髌/股轨迹过紧可发生于股骨前部切骨较少时3．第三种选择是在前后切骨之间分为包含小号的额外切骨，可通过设定常规导板于4号，使用3号切骨块来完成这样将增大后侧切骨1.4mm，前侧切骨1.2mm前后及斜面(ANTERIOR，POSTERlORANDCHAMFERCUTS)移去常规导板，选择相应的前后及斜面切骨模块(/VPChamfer CuttmgBlock)，压下旋钮安装移动手柄，将手柄插入底座旋转直至锁入位前后及斜面切骨模块置于常规孔与已准备好的表面齐平以摆锯行前后及斜面切骨槽式前后及斜面切骨模块(SLOTTED A/P CHAMFER CUTTlNG BLOCK)拉开前后板，在切骨模块上露出槽隙，插入摆锯片行股骨前后切骨，推荐使用1．19mm锯片前斜面切骨使用后槽，后斜面切骨使用前槽注意保护后叉及侧副韧带表面型前后及其斜面切骨块前后板放回原位，作前后切骨前斜面切骨通过后槽，后斜面切骨通过前槽注意保护后交叉韧带通过槽式前后块斜面切骨。
可选择分离的斜面切骨块引导前后斜面切骨胫骨对线(TIBIAL ALIGNMENT)膝关节极度屈曲，胫骨向前脱位、固定将上部切骨平台安装固定到胫骨对线器(Tibial Alignment Device)近侧杆上部，可选择0°、3°、5°切骨块胫骨对线器的踝钳(Malleolor Clamp)固定到踝关节近侧，将切骨平台升至髁平面上部平台(THE UPPER PLATFORM)平台上部切骨面两极顶靠前侧皮质并与胫骨结节1/3及外侧髁间隆起起侧成一条直线依据病人解剖不同改变切骨精确水平，因为胫骨平台外侧横断面常与垂直方向成3°，计划垂直于解剖轴的切骨，总是在外髁切骨更多胫骨毛针(THE TIBIAL STYLUS)笔针(Stylus)确定切骨的精确水平笔针杆两端各有有槽(slotted)无槽(non-slotted)标志当从切骨模块表面行胫骨切骨时，选择笔针杆无槽端相反，当从切骨槽切骨时，选择针杆有槽端槽与上表面相差4mm圆柱基部插入切骨模块槽中，调至适当水平以每格增加2mm来校准，指示要切除的骨及残存软骨量以较少损害侧平台为基准，建议切骨8mm或10mm将切骨块笔针调至较正常侧髁部中央，切骨模块以前部固定纽固定。
以损害较重侧平台为基准，选择0，可避免过多切除对侧切骨模块以前部固定纽固定 注意：欲从对侧髁部切骨10 mm以上时，用较高刻度视情况需要，以骨水泥、骨移植或垫片修补加强缺损下肢对线(LOWER ALIGNMENT)下部组合由前后向改为与胫骨轴平行排列如需后倾，向前放置也可使用斜面切骨块(Slopped Block)，倾斜5°一般较合适(前移5mm产生约1°额外斜坡)有以1cm为参考的刻线 外对线几乎平行于胫骨轴，但因外踝更加突出，将经踝轴线二等分会造成偏离，使切骨翻胫骨中线在经踝中线侧约9mm，下部组合移至可触及的胫骨前嵴，通常达第二个垂直标志在lmm及6mm处有刻线标记参考在下部组合调整移平台胫骨对线(THE TIBIAL ALIGNMENT)胫骨对线器(Tibial Alignment Device)长臂的远侧部分与距骨中心成一直线同法确定外侧对线注意：如需要，通过滑动胫骨对线器远侧部分至适当位置纠正外翻固定及胫骨切骨(SECURE THE PLATFORM AND TIBIAL RESECTION)斯氏钉或1/8英寸钻头通过标有“口”的中央孔固定，钻孔在刚及后侧皮质时停止。
胫骨对线器可首先解开，卸下切骨模块(Cutting Block)或放在原位附加固定以骨凿保护后交叉韧带，窄的摆锯插入狭槽切除其附丽处前侧的髁间隆起切骨可通过切骨模块槽隙或表面进行通过槽隙切骨时，建议使用1.19mm锯片髌骨表面修整(PATELLAR RESURFACING)髌骨冠状面大小的测量、准确的轨迹的保持和充足骨量的保存是十分重要的切骨不够或偏斜会导致复合体偏厚、假体植入位置不对称，继发髌骨倾斜、植入假体磨损充分游离髌前软组织，将测量卡尺置于前侧皮质十分重要最大矢状径在嵴，正常围是20-30mm，将测得值减去相应的欲植入假体厚度值，余数为切骨保留值髂骨较小时，最少应保证留有12mm厚度例如(以8mm卵圆型或卵圆/圆形髌骨为例)，从25mm厚髌骨切除9mm的关节面，余留16mm，安放9mm厚植入物选择能最充分覆盖关节面又没有超出的模板，将手柄固定于翻转髌骨的侧若外侧有髌骨缺损，选择小一号的模板，但位置稍靠恻以加大髌骨-滑车轨迹接触面 依模板显示，合适的切骨量记录如下： 髌骨大小 切骨量 32mm 8．0mm 35mm 8．5mm 38mm 9．0mm 41mm l l．5mm髌骨切骨导板(THE PATELLAR CUTTING GUIDE)将髌骨周围滑膜清除。
将切骨厚度标定叉爪(Pronge of the Knurled Fork)调至先前测量卡尺上标定的保留髌骨厚度膝置于伸直位，切骨厚度标定叉爪插入深达髌骨前滑囊，齿钳在关节面上下边靠在髌前皮质上开关置于“LOCK”位，钳爪牢固地闭合，与髌骨咬合切骨和钻孔(RESECTION AND DRILING) 以摆锯切骨，保持锯片与切骨面齐平其后移去导板，从外侧、内侧、近侧、远侧以测量规检查余留髌骨大小所有测量应是相等的用锯或骨锉处理不对称处 也可将锯片插入钳爪的切骨面任一孔，抬高浮杆，锯片因而固定于产生的槽隙，建议以1.19mm锯片，保证切骨与切骨面平整 将手柄固定在翻转的髌骨侧，先前选定的模板固定到切骨面上，使三个钻孔一个在外侧，两个在侧将模板牢固地贴附到切骨面，以相应钻头钻孔胫骨试件(THE TRIAL TIBIAL COMPONENT) 膝关节极度屈曲，以胫骨牵开器将胫骨向前半脱位选择表面覆盖最大的胫骨托，但冠状面上前方不要悬出 将胫骨托对线手柄连接到胫骨托试件上，手柄滑向左侧，松开把手 选择有色、型号相配的塑料试件插入托内股骨试件(TRIAL REDUCTION)将速装击锤(Quick Connect Slaphammer)安装到股骨打入器上，将股骨试件用股骨打入器夹持，在屈膝位将试件固定到准备好的股骨髁表面上。
平行于远侧股骨面，两边对等前进，保留其精确准备的轮廓试件出现向后滑动倾向的最常见原因是前部切骨时上部斜面或前侧切骨不足另外的原因是后髁切骨不足将前后及斜面切骨模块重新放置在远侧面，不足的切骨适当重切试件复位(TRIAL REDUCTION)所有假体试件安放到位后，小心地完全伸直膝关节，注竟外侧稳定、前后及外侧所有平面的对线有不稳存在时，调换以更厚的胫骨垫再复位选择衬垫的标准是提供伸屈膝的最大稳定并允许完全伸直髌骨有向外侧半脱位或在其侧有倾斜时，需行外侧支持带松解在膝关节完全伸直位，使用对线手柄旋转胫骨使其与股骨试件一致来调整胫骨试件的旋转对线 在胫骨前侧皮质以电刀标出适当位置(通常屉骨假体的前缘中心位于胫骨结节的侧1/3)下肢对线(OVERALL ALIGNMENT)胫骨对线手柄(Tiabial Alignment Handle)安装到胫骨试件托上，分别将2根对线杆装到手柄上对线杆将髋-膝-踝机械轴二等分，表示静态对线正确胫骨平台准备(PLATEAU PREPARATION)膝关节完全屈曲，胫骨向前半脱位，试件托(Trial Tibial Tray)安装到对线手柄上，再安装到已切骨的胫骨面上。
注意已建立的电刀标记的适当旋转对线以二枚短固定钉插入标有“口”的孔固定试件P.F.C. ®通用型胫骨托及全塑胫骨准备(PFC MODULAR TRAY UHMWPE TIBIA PREPARATION)选择适当的打孔导板，套筒、钻及通用型胫骨柄打孔系统，从试件托上移去对线柄，在试件托上安装大小合适的打孔导板将合适大小的套筒安装到打孔导板上，配套的钻通过套筒钻孔达松质骨 大小合适的打孔器通过导板定位并敲击直至打孔器肩部与导板接触然后移去支架打孔器，注意保持打孔外形股骨钻孔(THE FEMORAL LUG DRILL)确定股骨试件的外位置，通过外髁的孔钻孔，以备植入物使用植入部件(IMPLANTING THE COMPONENTS)在植入假体之前，所有切骨面彻底冲洗、吸干准备骨水泥，在低粘状态以注射器或以指压使用，以确保骨水泥最大限度进入骨小梁胫骨部件(THE TIBIAL COMPONENT)通用手柄安装到胫骨托打入器(Universal Tibial Tray inserter)上，再装到胫骨托上胫骨托要仔细安装，避免旋转不良完全坐入后，在通用手柄上部锤击，塑料胫骨托打击器可用于进一步打入胫骨托。
注意锤击时的力量均衡，避免任何方向的翘起或陷入骨松质全塑胫骨部件(UHMWPE TIBIA COMPONENT) 当装入全塑胫骨假体时，将部件安装在合适方向以塑料胫骨托打击器敲击假体近端的中央扁平部分去除胫骨平台周围多余的骨水泥，最后敲击确保假体完全坐入骨水泥加压在骨水泥聚合时，将股骨试件放到准备好的股骨上完全伸膝以保证在股骨/胫骨假体界面上的压力保持轻度外翻应力以确保植入物不倾斜翻在操作技术熟练的前提下，允许同时植入股骨假体并在伸直位加压) 骨水泥固化后，屈膝卸下股骨试件轻轻去除所有溢出的骨水泥，需特别注意后部股骨部件(THE FEMORAL COMPONENT)髓腔入口以松质骨填塞彻底冲洗所有切骨表面骨水泥涂于骨的前面、前斜面及远侧面，股骨假体后斜面的冒夏后嚣的面必须小心保护假体关节面将股骨假体安装到股骨假体打入器上，注意正确定向平行于远侧面打入并保护有外形的寝面，直至植入物柱形突起完全咬合然后松开打入器，以股骨敲击器及锤子完成坐入用手术刀及刮匙清除所有溢出的骨水泥髌骨部件(THE PATELLAR COMPONENT)切骨面冲洗骨水泥涂于表面，置于假体髌骨夹(Patellar clamp)用于使假体在骨水测泥聚合时能完全坐入，并稳定假体。
它是以硅胶环为中心，置于植入假体关节面上，其金属支撑板靠前侧皮质，避免皮质受压当与假体紧贴时，合上手柄，由钳爪支撑直至聚合完成避免过度加压，因会造疏松骨骨折以刮匙去除所有溢出骨水泥松开夹子，将锁定手柄置于解锁位，挤压手柄，松开钳爪胫骨衬垫(THE TIBIAL INSERT) 卸下衬垫试件，将假体衬垫装入已安装的胫骨托、向后坐入，其前边靠在唇上 以塑料锤敲击前边，使之通过金属托的唇部到达预定位置，在周围检查确定位置也可在骨水泥工作期间的任一时刻插入胫骨衬垫当屈膝间隙狭窄时，卸下衬垫试件装入假体衬垫可能很困难此时，永久衬垫应在用骨水泥固定股骨假体前安装缝合(CLOSURE)松开止血带，电凝止血在髌上囊置闭合负压引流，通过外侧支持带引出以间断缝合重建脂肪垫、股四头肌、髌韧带、侧支持带将膝关节由全伸至全屈，确定髌骨轨迹及关节囊缝合的完整最后注意抗重力屈曲的术后康复 皮下组织缝合，皮肤缝合或以缝合器关闭切口初次交叉韧带替代型(CS)手术(CRUCIATE SUBSTITUTING PROCEDURE)CS假体的具体手术操作原理与CR型假体相似，不同点仅在于PCL切除和股骨髁间切骨。
股骨髁间切骨(THE FEMORAL NOTCH CUT)在准备好的股骨上安放股骨假体试件、固定，应达到试件外侧翼与股骨外侧边一致，尽可能避免侧翼悬在外以电刀标记试件外侧位置，将标记线画在股骨远端髁间沟每个边的侧股骨髁间沟导板(THE FEMORAL NOTCH GUIDE)合适的股骨髁间沟导板放置在股骨远端，与切骨前面及远侧面齐平，在以前标记的股骨髁间沟两条线中央当导板后侧边不能与切骨的后髁成一直线时，相应重新切骨斯氏钉按以下次序打入：(1)前部：(2)对侧远端：(3)前部：(4)远端以摆锯及骨凿行髁间沟切骨，建议用1/2″1.19mm锯片也可使用股骨髁间沟/斜面导板行髁间沟及斜面切骨中/小号植入物如以下箭头所指，确定导板的外侧位置建议使用1.19mm摆锯通过合适的切骨槽作成斜面形状如以上描述，髁间沟以双侧及上部切骨产生建议使用1/2″1.19mm锯片斯氏钉依排列次序打入：(1)前部；(2)对侧远端；(3)前部；(4)远端股骨试件(THE TRIAL FEMORAL COMPONENT)股骨部件箱式组合(THE FEMORAL COMPONENT BOX ASSEMBLY)1．将箱式试件的二个标定杆(Ou㈩船crnb)装入后髁隐窝。
2．在隐窝前翼插入二个前部签3．旋转位于箱体一侧角部螺钉，锁紧注意：不要使螺钉过紧或试图从箱式试件上移去螺钉，因会损害箱式试件的贴附 将股骨试件固定在准备好的股骨远端，测定切骨准确性当部件有向后旋转倾向时(摆动弯曲)，前后切骨可能需要调整出现向外侧摆动的原因是髁间沟深度不够 此时必须进行合适的全部调整附录1股骨髓外定位系统(THE EXTERNAL ALIGNMENT SYSTEM)对于股骨畸形或已行全髋关节置换的病人，髓定位不合适将短的髓杆连接到股骨定位器上(定为0°)，应用对线塔及对线杆术前找好股骨头位置，不透射线的标记物平行且刚好在腹股沟韧带远侧固定前后位摄片确定标志，估计股骨头中心术中，将股骨头定位器轻轻敲击到不透射线标志以大头螺钉插入增强标志孔，这样铺单后螺钉易于触及，作为髋关节中心参考点将髓杆重新插入髓腔，移去手柄，定位器安至杆上将对线塔装到定位器上，对线杆通过孔插入，向前达髋部，切骨如前述附录2胫骨髓对线装置(INTRAMEDULLARY ALIGNMENT DEVICE)术前计划(PREOPERATIVE PLANNING)使用Specialist髓胫骨对线器时，准确选择胫骨平台上合适的进入点十分重要。
多数情况下，该点位于胫骨棘上外侧、前后侧二条线中心少数情况下，可能偏离中心使用全长下肢x线片，线由沿胫骨中心轴和在前后位通过测定胫骨干至少10cm以上的胫骨直径中点组成以这二点确定的一条线向近侧达膝关节、远侧达踝关节，与胫骨平台交界点确定外侧面上进针点这条线应在踝关节中心或靠近中心如果不是这样，通常是因胫骨过度弯曲，此时宁愿使用髓外对线系统侧位像上，一点在胫骨平台中1/3，另一点在峡部中点确定经过以上二点所画线将确定侧位像上胫骨缸对线杆放置的合适位置这些线相交在胫骨平台，它们的交界点决定合适的进针点 注意：髓对线杆的进入点确定十分重要，它是髓对线器对线准确的起始点在首后及侧位上，准确选择中立对线是容易达到的进入髓腔(ENTERING THE MEDULLARY CANAL)膝关节极度屈曲，胫骨撑开器放置在PCL之上，将胫骨向前半脱位清除髁间区所有软组织，胫骨棘切至最少涉及胫骨髁的最大程度很便利地以5/16英寸阶梯短钻头钻出引导孔，确保准确进入髓腔髓杆向下插入髓腔直至与峡部紧密贴合髓胫骨对线导板(THE I.M.TIBIAL ALIGNMENT GUIDE)安装导板(ASSEMBLING THE GUIDE)若需要后倾，可选择3°或5°后倾切骨模块。
定位导板(POSITIONING THE GUIDE)移去手柄，将髓胫骨对线导板装在髓杆上，髓导板应坐于切开胫骨棘齐平处建议切骨水平定在8或10mm，可通过笔针完成将笔针设定在合适切骨刻度，固定在髁部中心最少影响侧也可通过切骨槽指示的对应刻度，使用标定杆前部的参考尺确定切骨水平想调整到切骨块表面切骨，在前部尺上增加4mm例如，在槽状切骨块上部切骨，要切骨8mm，则设定标定杆于12mm，随后在切骨块表面切骨注意，切骨块上部刻有补偿4mm旋转对线(ROTATIONAL ALIGNMENT)切骨水平确定后，胫骨侧对线塔插入胫骨切骨块，旋转至切骨块中心与胫骨结节1/3成一直线长的对线杆通过合适孔插至踝部，与距骨中心成一直线同法确定外侧对线固定切骨块(SECURING THE CUTTING BLOCK)斯氏钉或l/8″钻头通过以“口”为标记中央孔后侧皮质处从切骨模块上卸下髓内对线器，然后卸下髓内杆注意：如需要，可通过卸下一枚钉子，允许另一个中心轴上滑动完成内外翻纠正钉子通过一个更靠周围的孔重新固定以骨凿保护后交叉韧带，窄的摆锯通过切骨槽切除PCL附丽的髁间隆起切骨要么通过切骨槽，要么通过笔针参考的上表面。
通过骨槽切骨时，建议使用1．19mm锯片附录3带近侧固定棘的髓外胫骨对线器(EXTRAMEDULLARY TIBIAL ALIGNMENT DEVICE WITH PROXIMAL FIXATION SPIKE)膝关节置于极度屈曲位，胫骨向前半脱位、固定将胫骨对线器的踝部夹子放在踝关节近侧合适的横向胫骨切骨板附至胫骨对线器上，近侧棘放在胫骨棘中心，坐到最短的深度或前棘，切骨模块向后提起至近侧胫骨，将带有棘的头部拧紧下部组合在前后向平行于胫骨轴，成一直线要后倾，将组合前提或换用斜面切骨块5°以下斜面通常较合适提升5mm会产生约1°额外斜面)有每个刻痕代表1cm的参考 内外对线几乎平行于胫骨轴，但因外踝更加突出，将经踝轴线二等分会造成偏离，使切骨内翻胫骨中线在经踝中线内侧约3mm，下部组合内移至可触及的胫骨前嵴，通常达第二个垂直标志在3mm及6mm处有刻线标记参考在下部组合调整内移平台 将短棘坐于近侧胫骨上，在/外前后及旋转位固定，确立合适的旋转以可调节头部灵活的固定把手，向前滑动切骨块直至接触到前部胫骨，拧紧固定手柄，将笔针的柱状基部插入切骨块槽隙，调至合适刻度若想减少对髁部的累及，建议切骨8mm或10mm。
若切骨依据是多切髁部，但不过多切除对侧，选择0mm或2mm刻度以大的外侧把手固定，将切骨块调至笔针靠在髁部中心斯氏钉或1/8″钻头通过标有“口”的孔钻入胫骨至刚好达后侧皮质将切骨块解锁，松开黑色的外侧把手，装好把手固定松开的头部，提起上杆，从切骨块上卸下将快速连接击锤装到头部，从近侧胫骨卸下固定棘移开胫骨对线器，适当切骨 附录4假体尺寸及上下对应图(FEMORAL AND TIBIAL INSERT COMPATIBILTY) 股骨 Size1.5 53AP/57ML Size2 56AP/60MLSize 2.5 59AP/63ML Size 3 61AP/66ML Size 4 65AP/71ML 胫骨垫片 Size 1.5 41AP/61ML X X Size 2 43AP/64ML X X X X Size 2.5 45AP/67ML X X X Size 3 47AP/71ML X X X X Size 51AP/76ML X X第六节 全膝置换手术的韧带平衡与间隙平衡技术 全膝置换时的韧带平衡(LIGAMENTOUS BALANCE IN TOTAL KNEE ARTHROPLASTY)以下提及的韧带松解次序对纠正外翻畸形及股四头肌失衡十分重要。
虽然没有一致的次序，但有几条原则： 1．依术前设计，手术开始时行初步软组织松解 2．不可以通过改变切骨量来消除软组织挛缩建立平衡3．最后纠正在试件复位时完成固定翻畸形的侧韧带松解(MEDIAL LIGAMENTOUS RELEASE FOR FIXED VARUS DEFORMITY) 去除周围骨赘后，切除(1)外侧半月板：(2)半月板-胫骨韧带对轻度小畸形者，通常已足够3)若需进一步松解，使用有弧度的骨凿，将侧韧带深层后面的扩部从胫骨附丽处松解4)更进一步松解可于侧胫骨骨膜下作较大围的剥离5)试件复位后的进一步松解，是将侧副韧带的表浅部分从胫骨附丽点松解一般来讲，仅在与显著屈曲挛缩有关的严重畸形才需要此步骤固定外翻畸形的外侧韧带松解(LATERAL LIGAMENTOUS RELEASE FOR FIXED VALGUS DEFORMITY) 去除外侧骨赘后，初步松解包括： (1)切除外侧半月板； (2)从胫骨附丽点松解髂胫束髌骨假体试件复位后轨迹不良时，需行股四头肌外侧支持带松解3)在纵切面上，从侧面松解外侧支持带注意保护膝外上动脉；膝外上动脉穿过支持带表面时，在肌间隔是游离的。
当支持带切开达关节线水平上时，将其向近侧牵开：当切开向上延伸达肌间隔时，将其向远端牵开 (4)若需进一步松解，可通过横向延长切口远侧末端达髌骨外侧缘，向后达外侧副韧带5)外侧支持带及腘绳肌腱可从股骨髁上松解并允许向后滑动，完成进一步松解6)更进一步的松解，通过评价后交叉韧带，在必要时切除注意：步骤5及6可优先选择在选择较少限制的假体时，外侧副韧带的松解应十分小心，以免导致关节不稳)若平衡要求再松解，则(7)向后扩大分离，游离肌间隔8)游离腓肠肌外侧头 注意保护后外侧神经血管结构股二头肌的插入点位于腓总神经之上，要注竟保持完整后交叉韧带平衡(BALANCING THE POSTERIOR CURCIATE LIGAMENT) 交叉韧带保留型全膝关节置换术，试件复位后，可确认PCL紧的三个指征：有限屈曲伴股骨过度滚回、胫骨托前部翘起、屈膝时可触及韧带紧 可能的原因是残存的后/后侧骨赘及游离体如半月板残留碎片等因此，最先暴露时，所有周围的后侧骨赘洁除非常重要，半月板切除彻底及确定PCL附丽点同样很重要 问题一般源于未能清除半月板后角，包括后部半月板-股骨韧带及未能清除粘连的滑膜。
手术医师选择加大后倾时，总共不应超过7°，因为后倾过大会使伸屈时韧带平衡困难因此，将PCL回缩较好PCL回缩在胫骨附丽点或股骨附丽点均可，但固股骨附丽点前后纤维由伸膝转变为屈膝时力不同，作为对该附丽点会加大撕脱可能的妥协，建议最初回缩选择胫骨附丽点上图显示PCL力在整个运动围的变化在伸膝位，PCL前束松弛，仅后束紧在屈膝位，PCL前束紧，少量后束松驰 回缩：在骨膜下，沿着整个近侧边抬起胫骨附丽点，以至于韧带可逐步回缩直至试复位时屈曲力满意于正常的髌骨轨迹若PCL仍紧，可在股骨附丽点进一步松解为减少由此引起的松弛可能，使用可代偿的匹配度更高的胫骨垫膝关节屈曲90°，逐步锐性游离股骨附丽处紧的纤维直至能够安装可代偿部件，同时无胫骨托的前部翘起注意：残存的后部骨赘或未找到的骨片会撞击部件和导致胫骨托翘起 (当PCL过度紧而平衡困难时，建议切除PCL改用CS假体)评估伸膝间隙(EVALUATING T HE EXTENSION GAP)膝关节完全伸直位，在其内外侧使用板状撑开器撑开伸膝间隙外形必须成矩形，若成梯形，二侧软组织必须平衡(见附录1)注意：不应以切骨代替软组织平衡用一套充填块测定间隙，指示胫骨衬垫的适当厚度，建议试复位时再次测量。
使用充填块测定伸屈间隙时测定伸膝间隙加用1mm的垫片，测定屈膝间隙时移去垫片这将补偿在远侧及后侧切骨的1mm差别伸屈膝时残留的紧(RESIDUAL TIGHTNESS IN FLEXION AND EXTENSION)选用不同厚度的胫骨衬垫或额外胫骨切骨，二者均同时影响伸屈膝间隙，若选择切骨，建议在胫骨近侧切骨2mm斯氏钉重新放至胫骨前部皮质的锁孔，切骨块置于钉上，使用标有+2的孔，重新切骨仅屈膝时残留紧(RESIDUAL TIGHTNESS IN FLEXION ONLY)这是一种需要回缩PCL来缓解紧的情况回缩可依上述进行残留的后侧骨赘、软组织及游离体可能是影响因素，必须处理罕见的情况是合适切骨后，紧仍存在，此时可能需要增加5°后倾，将钉子重新放置在前侧皮质，安装5°切骨块，使用指示孔“口”，最终后倾不应超过7° 也可通过使用小一号股骨假体来处理屈膝紧，前提是能避免股骨前部凹槽斯氏钉重新放在股骨远侧面，将指定切骨模块固定，重新切骨在后髁额外切骨时，屈膝间隙增加膝关节伸屈间隙平衡(BALANCING FLEXION AND EXTENSION GAPS)关节线保持正常者，通常在试件复位时伸屈膝间隙已平衡。
但在有术前畸形及挛缩者，可能存在不平衡残存屈曲挛缩(RESIDUAL FLEXION CONTRACTURE)在伸膝受限、屈膝不受限者，股骨远端切骨过多会影响伸膝间隙但不影响屈膝间隙而适当支持带松解、清除后部骨赘及疤痕组织后，挛缩仍存在时，可视严重程度，在股骨远侧增加切骨2-4mm斯氏钉重新放到股骨前后侧原来的位置，将切骨模块装到钉子上，使用+2的孔作为处理挛缩需要的增加截骨量，在远侧重新切骨 随后重新在斜面切骨以保证准确的外形；不在前后切骨因会影响伸膝时韧带紧度，但不影响屈膝时韧带紧度测定屈膝间隙(MEASURING FLEXION GAP)使用充填骨块在屈膝90°测定间隙在测定时，lmm的垫片用于测定伸膝间隙，在测定屈膝间隙时要移去，这样可补偿远侧及后侧切骨面的1mm差别进一步的股骨远侧切骨，需要建立对等的伸屈膝间隙，斯氏钉移回到在股骨前侧皮质的初始位置，使用指示的+2及+4孔重新固定远侧切骨块 长的对线杆应通过距骨中心，平行于外侧胫骨轴安放第七节 膝关节置换术后处理与康复指导正确的膝关节置换术后处理和康复指导是获得手术成功疗效的重要环节，也是临床医生容易忽视的容术后处理失当或康复措施不力都可能直接影响手术的效果甚至导致严重的并发症发生。
一、术后处理·手术完毕后关节放置负压引流装置，并自足向大腿以弹性绷带轻微加压包扎，以促进静脉回渣有条件时可使用专用的静脉泵或弹力袜以预防深静脉柱塞·保持负压引流通畅并计量，根据引流呈决定取除引流的时间，-般在术后24-48h拔除对出血较多的病例应进行输血，有条件的可采用引流血过滤回输，避免使用止血药物·术后使用抗生素2-3天，必要时可延长使用时间复查血象·适当使用术后镇痛药，以使病人能够耐受康复训练·患肢抬高、鼓励肢体活动，休息时肢体应保持伸直位以防止屈曲挛缩-·必要时可适当使用低分子量肝素等药物预防下肢深静脉栓塞和肺栓塞的形成(延续术前用药) 二、康复措施与指导 膝关节置换术后科学的康复训练是容易被外科医生所忽视的容，而这正是获得手术预期疗效至关重要的一个环节，术后缺乏有效的康复训练或训练方法的失误对手术效果会产生很大的消极影响因此，掌握膝关节置换术后的康复原则，针对不同患者的个体化的术后康复指导是病人在接受关节置换手术后进行康复训练的关键 康复原理 膝关节置换术后康复既要有助于增强膝关节伸屈肌群的肌力，以获得膝关节的稳定，又要获得膝关节的满意的活动度按照这一要求，康复方案将整个康复过程循序渐进地分为四个阶段：1、起始康复阶段(initial rehabilitation)：旨在消除疼痛，井同时减轻肌萎缩及炎症反应。
对于膝关节置换术后的患者可用冰袋加压包扎患肢以减少关节积血及患肢肿胀采用各种有效的镇痛措施包括镇痛泵、或非甾体类抗炎药物有利于减轻疼痛及炎症反应患肢股四头肌等长收缩可有效地防止术后肌萎缩的发生，术后早期患膝的CPM(Continuous passive motion}锻炼有利于关节的活动，术后当天或次日开始的CPM训练从40°开始并争取在一周超过90°2、中间康复阶段(intermediate rehabilitation)：这一阶段的目的在干在不增加疼痛、肿胀的前提下发展肋力发展肌力的方法包括结合渐进抗阻训练进行的终末伸膝锻炼及各种体位下的直腿抬高训练，锻炼过程中患肢出现疼痛及肿胀则除应作相应的对症处理处，尚应酌情降低训练强度 3、递进康复阶段(advanced rehabilitation)：此阶段的目标是获得适当的关节活动围(range of ~ motion，ROM)，获得最大的肌力并提高肌耐力增强肌力的方法与前两阶段相似，条件允许时可臂助于各种装置协助进行训练 4、恢复活动阶段{return to activity}：这一阶段的目的是让患者选择某一项或几项特定的活动方式井继续进行发展肌力和增强耐力的训练，直至患膝的功能达到预期的目的。
发展肌力的训练方法1、股四头肌等长收缩是能有效防止肌萎缩增强肌力的一种早期康复手段股四头肌是伸膝装置中的动力部分，股外侧肌和股侧肌的扩部有着重要的稳定和平衡作用，其中股侧肌斜行纤维(Vastus medial oblique，VMO)对维持髌股对线具有更重要的作用取仰卧位，对侧膝关节屈曲以避免腰椎的压力患侧股四头肌作等长收缩，每次持续5-10秒，如此往复进行每次收缩的时间不宜过长，等长收缩使肌肉无氧代产生的乳酸刺激肌肉微循环血管扩，利于肌组织摄取营养对术后有些患者因为害怕疼痛而不愿做股四头肌自主收缩者，可用经皮电神经刺激(transcutanous electrical nerve stimulation，TENS)的方法使股四头肌收缩，刺激强度应介于其感觉和运动阈之间，每次刺激时间约10分钟，对不能耐受TENS带来的疼痛和不适的患者可于电刺激前用冰袋按摩2、直腿抬高锻炼(straight leg raises)可以在仰卧、俯卧及侧卧位进行但是应该注意健侧卧位患肢的直腿抬高及髋外展是禁忌的，原因在于这非但无益于VMO的锻炼，反而加强了股外侧的肌力，加剧了VMO与股外侧股之间的失衡，从而加重了患膝的疼痛，仰卧位的直腿抬高锻炼原动肌为股四头肌，腘绳肌为拮抗肌，这样可使股四头肌、腘绳肌的肌力均得到增强，有利于增强患膝的稳定性。
最近的解剖学研究表明VMO起源干收大肌腱的大部分和收长肌腱的一部分，而且髋收时VMO的电活动显著高于股外侧肌，因此患侧卧位进行患肢的直腿抬高髋收锻炼，选择性增强VMO的肌力有显著的疗效3、终末伸膝锻炼(terminal knee extension)即在屈膝小于90°的围对抗重力作伸膝锻炼，其理论依据在于肌电图研究表明在伸膝活动的最后30°VMO的活动非常活跃，因而可选择性地增强VMO的肌力这种锻炼具有显著的临床疗效，患者对这种锻炼方式也较易耐受，锻炼时，可在患膝下垫一枕头，保持屈膝约30°，而后使足跟抬离床面直至患膝伸直，如此循环往复进行所有这些锻炼均必须在无痛的条件下进行，而且必须遵循选择性发展VMO肌力，同时最大限度地减少髌股间压力的原则一般而言，锻炼的强度为每日两次，每次10-15分钟，井根据患膝的功能状态按股四头肌等收缩→直腿抬高(各种体位)→终末伸膝锻炼→渐。